L’Idrokinesiterapia nel dolore al ginocchio: dalla sindrome femororotulea al recupero post chirurgico

La sindrome femororotulea è causa del 25% del dolore al ginocchio, maggiormente presente negli sportivi. Il dolore femororotuleo è una condizione clinica multifattoriale diffuso nell'aspetto anteriore del ginocchio, ad esordio insidioso e graduale, aggravato dalle attività che aumentano la forza compressiva femororotulea come i movimenti del ginocchio in carico e il mantenimento della postura seduta prolungata.

Nel corso di questo articolo prendiamo in esame la sindrome femororotulea come tra le principali cause di dolore comune, analizzandola in tutte le sue caratteristiche e cercando di fornire un quadro generale comprensibile che riguarda sia la chirurgia che il trattamento riabilitativo del ginocchio. La maggior parte delle problematiche del ginocchio sono di competenza del fisioterapista.

Cenni di anatomia

Si tratta di un’articolazione particolare; sebbene dal punto di vista anatomico sia considerata come un’unica articolazione, in realtà dal punto di vista funzionale ne comprende due, che hanno aspetti biomeccanici e funzionali differenti. Ci riferiamo rispettivamente a:

• Articolazione femoro – rotulea
• Articolazione femoro – tibiale

I legamenti del ginocchio

Questa articolazione è dotata di una buona rete di legamenti che provvedono alla sua stabilità. Questi sono:

• leg. collaterale laterale: stabilizza il ginocchio nel compartimento laterale (esterno);
• leg. collaterale mediale: stabilizza il ginocchio nel compartimento mediale (interno);
• leg. alari;
• leg. rotuleo: come puoi facilmente osservare estendendo il ginocchio, il rotuleo è la continuazione del tendine del muscolo quadricipite, e allo stesso tempo è il legamento più importante del ginocchio e il più grande del corpo umano. È molto superficiale, infatti lo puoi facilmente palpare;
• leg. crociati anteriore e posteriore: stabilizzano il ginocchio nel movimento di traslazione anteriore e posteriore. Essendo i legamenti che richiedono un recupero molto lungo, e la loro lesione ha un’alta incidenza (soprattutto il crociato anteriore) in sport come il calcio, dedicheremo qualche riga in più.

I legamenti crociati si chiamano così perché inserendosi in punti diametralmente opposti, il loro decorso forma una X. Si trovano all’interno della capsula articolare del ginocchio. Hanno l’obbiettivo di stabilizzare il movimento del ginocchio, in particolare quello di traslazione. Non è un caso infatti se tra i test diagnostici per valutare la lesione di questi legamenti si effettui un test, il test del cassetto, che consiste proprio nel valutare se questi due legamenti contengono adeguatamente lo scivolamento della tibia sul femore.

I menischi

Che tu sia stato vittima di infortuni al ginocchio o meno, avrai sicuramente sentito parlare di problematiche al menisco. Come probabilmente già sai, il menisco è una struttura di tessuto connettivo fibroso. Ogni ginocchio è provvisto di due menischi:

• il menisco mediale;
• il menisco laterale.

Il menisco ha la funzione di stabilizzare i movimenti del ginocchio, soprattutto in rotazione, e di ammortizzare il carico che dal femore si proietta sulla tibia.

Il corpo di Hoffa

È una formazione di tessuto adiposo (grasso) che si trova sotto la rotula. In alcuni casi il corpo di Hoffa può andare incontro a infiammazione, dando luogo a quella che è chiamata “Hoffite”.

I muscoli del ginocchio

• Il gruppo muscolare che consente di muovere il ginocchio è vasto, di seguito di riportiamo alcuni dei muscoli che ne fanno parte:
• Il bicipite femorale;
• Il semimembranoso che insieme al semitendinoso e al gracile formano il tendine della zampa d’oca;
• Il sartorio
• Il popliteo esterno e interno
• Il quadricipite prende questo nome perché è costituito di 4 ventri muscolari: il vasto mediale, il vasto laterale, il vasto intermedio e il retto femorale. Questi si uniscono in un unico tendine, il tendine rotuleo che a sua volta come abbiamo scritto in precedenza costituisce il legamento rotuleo.
• I due gemelli (rispettivamente mediale e laterale) del gastrocnemio.

La sindrome femororotulea è causata da una varietà di fattori:

• Trecking rotuleo “alterato” (es. inserzione rotulea non in asse);
• Alterazione meccanica dell’arto inferiore (ginocchio valgo);
• Ipostenia del Vasto mediale obliquo (determina forte slittamento verso la direzione laterale);
• Sovratensioni delle strutture laterali (retrazione della fascia lata);
• Sovratensioni delle strutture posteriori (catena posteriore) o anteriori (quadricipite retratto o rigido causa o aggrava la rotula alta);
• Fenomeni degenerativi a carico dell'articolazione femoro-rotulea

"Nel filmato una giovane atleta che pratica hip hop, esegue un esercizio a catena cinetica chiusa, con la simultanea correzione della rotula nel solco femorale: la rimessa in carico prograssiva, inserito nella dinamica generale del corpo secondo uno schema tratto da una sequenza di lavoro con il Metodo A.S.P dell' ANIK (www.anik.it) permette di effettuare simultaneamente la riduzione del sintomo, il riequilibrio muscolare, la distribuzione del carico, il lavoro propriocettivo sull'articolazione."

"Nel filmato si vede come viene effettuata la distensione della fascia lata con la facilitazione da parte della spinta idrostatica: la tecnica ritmica permette di avvertire meno il disagio della trazione, fino ad arrivare allo stretching."

"Nel filmato vediamo come si realizza una contrazione eccentrica sulla catena anteriore con la tecnica rimica, per arrivare allo stretching: fondamentale è la correzione manuale della rotula da parte del Fisioterapista."

Riassumiamo di seguito i principali sintomi di dolore al ginocchio:

• Dolore anteriore del ginocchio, come sede anatomica;
• Rumore sottorotuleo (detto anche “Segno della raspa”);
• Salire le scale;
• Mantenimento nel tempo della posizione seduta (“Segno del cinema”);
• Idrarto;
• Attività prolungate nel tempo (ad esempio camminare a lungo o dopo l’attività sportiva);
• Cedimento (“giving way”) episodico o frequente;
• Locking sensation: in questo caso il paziente può, anche da solo, sbloccare la rotula lussata o sub-lussata. Diagnosi differenziale da corpo mobile o menisco fatturato.

Sintomi simili alla sindrome femororotulea

• Forme infiammatorie del tendine e del corpo adiposo di Hoffa;
• Lesioni interne e legamentose del ginocchio;
• Dolore riferito della colona vertebrale e dell’anca;
• Forme infiammatorie sistemiche.

Altri sintomi e lavoro in globalità

• ALTERAZIONI MORFOLOGICHE (es. ipoplasia condilo-femorale esterno, piede piatto pronato, troclea diasplasica, rotula alta o rotula bassa, rotazioni assi femorali, antiversione del collo femore, ecc.);
• DISTURBO DEL TIMING DI CONTRAZIONE;
• INSUFFICIENZA STABILITA’ LATERALE ANCA (sia statica che dinamica): possiamo osservare un’eccessiva intrarotazione dell’anca durante la posizione a cavaliere (o half squat); oppure durante la discesa di un gradino con la gamba sana, possiamo osservare il segno di Trendeleburg omolaterale alla condropatia; altra caratteristica nella discesa con la gamba sofferente è determinata dall’inclinazione del bacino.

• Attività fisiche inappropriate (Traumi dello sport come salti, ciclismo, equitazione, contrasiti, ecc.)

Nel caso in cui dovessi avere un trauma diretto sull’articolazione del ginocchio o anche dell’insorgenza di dolore spontaneo, è sempre consigliabile consultare il proprio medico o recarsi in pronto soccorso.

Tuttavia, nel frattempo, è possibile attuare un semplice protocollo d’intervento utile per contenere la reazione infiammatoria soprattutto in caso di infortunio: il PROTOCOLLO R.I.C.E.:

• REST (riposo);
• ICE (ghiaccio);
• COMPRESSION (compressione), con una fasciatura contenitiva;
• ELEVATION (elevazione), mantenendo l’arto sollevato.

Gli interventi chirurgici più comuni che si eseguono per le affezioni del ginocchio che in generale causano dolore sono:

• LA PROTESI DI GINOCCHIO, che consiste nella sostituzione totale o parziale (monocompartimentale) delle zone danneggiate di osso e cartilagine mediante l’utilizzo di parti metalliche.
• MENISCECTOMIA, un intervento mini invasivo eseguito in artroscopia, che consiste nell’asportazione del menisco lesionato. Questo tipo di intervento consente tempi di recupero molto più rapidi.
• RICOSTRUZIONE LCA: La lesione del legamento crociato anteriore del ginocchio è uno degli incidenti più comuni, tra gli atleti ma non solo. Si verifica a causa di un movimento in cui il ginocchio viene troppo esteso o flesso, oppure spinto bruscamente verso l’esterno o l’interno, per un arresto improvviso durante la corsa, un improvviso cambio di andatura, per una rotazione forzata dovuta a un colpo esterno o per un calcio a vuoto (legamento crociato anteriore) o LCP (legamento crociato posteriore), sono interventi di “sostituzione tendinea”, mediante il prelievo di una porzione solitamente dei tendini dei muscoli flessori del ginocchio, o del tendine rotuleo, che vengono poi fissati tramite viti. Anche questi tipi di interventi vengono eseguiti in artroscopia.

    Leckman

• INTERVENTI DI SINTESI PER FRATTURA DEL PIATTO TIBIALE, DELLA ROTULA O DELLA TESTA DEL PERONE, sono degli interventi che prevedono l’inserimento di viti e placche per ricostruire la zona lesionata Il dolore femororotuleo è una condizione non auto-limitante, con sintomi ricorrenti e può evolvere in dolore cronico. Evidenze preliminari suggeriscono che il dolore femororotuleo potrebbe essere un precursore dell’artrosi femororotulea. Il controllo del peso corporeo è fondamentale per soffrire meno.

L'esperienza del lavoro a secco porta molti Autori a concordare i seguenti punti che si rifanno alla biomeccanica del ginocchio:

• Lavorare con poca pressione/carico nel ginocchio acuto o doloroso;
• Meglio se aumentando le superfici di contatto, migliora anche la nutrizione cartilaginea;
• Meglio ginocchio flesso, ma poco praticabile.

Il Metodo A.S.P (F.Cavuoto; M.A.Mangiarotti) diffusa dall'ANIK con la sua logica affronta i tre punti nel seguente modo:

• La pressione sul ginocchio è annullata dal lavoro in vasca che può essere realizzato anche a catena cinetica aperta e con facili mobilizzazioni, sia con l'effetto della resistenza idrodinamica, sia con la spinta idrostatica;
• L'aumento delle superfici di contatto si può ottenere mediante l'immersione graduale del paziente, a catena cinetica chiusa;
• In acqua il lavoro a ginocchio flesso è sempre praticabile.

Per quanto riguarda i fenomeni degenerativi dell'articolazione femoro-rotulea (artrosi), ricordiamo che la cartilagine si impoverisce a seguito dell' ipomobilità e di fenomeni compressivi; di conseguenza il movimento facilitato tramite l'idrokinesiterapia permette, a seconda dei casi, di prevenire interventi di artroprotesi nell'anziano o di mantenere l'attività sia quotidiana sia nello sportivo dilettantistico con meno dolore.

Anche in questo caso il nostro approccio è in principio individuale al fine di favorire la mobilità e ridurre i sintomi, ed i nostri suggerimenti permetteranno di autogestire determinati esercizi specifici.

(Idrokinesiterapia Metodo A.S.P. Approccio Sequenziale e Propedeutico F.Cavuoto; M.A.Mangiarotti ; Edizioni Martina 2016; La Riabilitazione in acqua in ortopedia e traumatologia, cap.8)

Oggi, in molti paesi occidentali, è ampiamente riconosciuta la validità della Idrokinesiterapia individuale nella riabilitazione post-chirurgica; consigliamo di iniziarla il prima possibile a seguito dell’approvazione dell'ortopedico, al fine di rispettare i tempi biologici qualora si trattasse di ricostruzioni legamentose, fratture stabilizzate ma non consolidate ecc.

Nella nostra esperienza l'idrokinesiterapia nella ricostruzione del legamento crociato anteriore si può iniziare appena rimossi i punti, mentre per una protesi di ginocchio o in presenza di osteosintesi subito dopo la fase del kinetec.

Grazie ai vantaggi di questa metodica il trattamento si concentra su cardini fondamentali:

1) Il recupero del ROM (Range Of Motion, il movimento fisiologico che effettua il ginocchio) è il principale esito di un intervento chirurgico spesso aggravato da emartro e da aderenze; L'idrokinesiterapia grazie alle leggi fisiche dell'acqua (ad esempio pressione e spinta idrostatica) va simultaneamente incontro a queste problematiche riducendo i tempi di recupero rispetto le terapie a secco.

2) Il riequilibrio delle catene muscolari del ginocchio (dopo i tempi di immobilità post-operatoria i muscoli che determinano il movimento dell’articolazione perdono la loro lunghezza naturale e la loro forza ). Il lavoro di allungamento delle catene muscolari retratte è estremamente facilitato e supportato dall'idrokinesiterapia.

La percezione della tensione è notevolmente ridotta rispetto allo stretching che generalmente è poco amato da chiunque lo pratichi sia a livelli sportivi che riabilitativi.

3) La riabilitazione post-chirurgica viene sempre associata ad un dolore intenso, parametro che con l'idrokinesiterapia si riduce in maniera notevole, così da poter avere un recupero più rapido e più efficace, evitando infiammazioni recidivanti che spesso compaiono a seguito di mobilizzazioni forzate o veloci.

4) Il passaggio dal carico sfiorante al carico progressivo che nell'idrokinesiterapia viene dosato alla perfezione, perchè il fisioterapista, previa valutazione e sotto le direttive del Medico Ortopedico (fondamentale il rispetto dei tempi biologici), programmerà una rimessa in carico progressiva finalizzata al cammino anche in presenza di gravità.

5) L'edema post-chirurgico viene naturalmente drenato grazie alla pressione dell'acqua e la propriocettività simultaneamente esercitata grazie a tecniche di controllo facili da eseguire ma sempre sotto la stretta sorveglianza del fisioterapista.

Di rilevanza e di notevole originalità è il trattamento integrato del dolore al ginocchio, sia di competenza elettivamente fisioterapica che post chirurgica:

• Terapia manuale o osteopatia,
• Rieducazione posturale globale,
• Terapia fisica di ultima generazione con Tecarterapia, Laser Hilt terapia.

Alla base di un trattamento integrato il fisioterapista, possibilmente specializzato in più metodiche riabilitative, potrà analizzare la documentazione clinica del paziente ed effettuare una valutazione funzionale che potrà essere mirata sia alle disfunzioni muscolo scheletriche, sia ai paramorfismi e dismorfismi che modificano la postura.

(Articoli originali | Open access - SOTTOPOSTO A PEER REVIEW Approccio multidisciplinare vs approccio monodisciplinare nel dolore cronico lombare: risultati a confronto. E. Marcucci, M.A. Mangiarotti; - Sport and Anatomy Fascicolo 1-2017, pagine: 23-36 @ Pisa University Press 2017 Pubblicato: 15 dicembre 2017)

Un cenno merita l'integrazione di idrokinesiterapia con terapie fisiche come la TECARTERAPIA e la laserterapia ad alta potenza.

Consigliamo di unire le tecniche solo in fasi infiammatorie acute e subacute ed in caso di rimessa in carico dopo intervento chirurgico.

Postura corretta

Il dolore al ginocchio può essere causa di molti dolori vertebrali, che come conseguenza potranno essere trattati in acqua se la colonna è particolarmente rigida ed i muscoli particolarmente tesi.

La postura si modifica anche in seguito ad importanti interventi chirurgici (sia agli arti inferiori che alla colonna stessa) e di conseguenza curare precocemente il dolore e la limitazione funzionale vertebrale mediante Idrokinesiterapia permetterà di effettuare con maggior successo la rieducazione posturale fuori dall'acqua. Sfatiamo un mito: non esiste la rieducazione posturale in acqua, il presupposto per fare la rieducazione posturale è la presenza di gravità, pertanto in idrokinesiterapia lavoriamo in "assetto corretto", ovvero osserviamo se il corpo in galleggiamento ha un buon equilibrio idrostatico determinato dall'azione delle catene muscolari che normalmente svolgono azione concentrica fuori dall'acqua. Inoltre, sia per le patologie di ginocchio che di colonna non credete al chi indica il nuoto come terapia!!!

(L’acqua come strumento di prevenzione e trattamento delle patologie da overuse del nuotatore agonista: studio cross sectional; F. Braghini, M.A. Mangiarotti; Sport and Anatomy Fascicolo 2-2017, pagine: 81-92 @ Pisa University Press 2017; Pubblicato: 15 maggio 2018)

Osteopatia

"L’osteopatia è una terapia olistica: La struttura governa la funzione. L'unità del corpo. L’autoguarigione. La legge dell'arteria.” (A.T. Still 1829-1917)

Il Ginocchio è un articolazione di raccordo tra la pelvi (bacino), l’anca ed il piede, che influenza ed è influenzata da tutte queste strutture.

La valutazione e il conseguente trattamento non sarà pertanto limitato alla sola articolazione del ginocchio, ma sarà globale. L’obiettivo è quello di andare ad individuare la causa della disfunzione, così da poter mettere il corpo nelle condizioni di autoguarirsi con efficacia e tempestività.

Il dolore al ginocchio non è da sottovalutare per due motivi: potrebbe essere un campanello d’allarme per una patologia relativa all’articolazione stessa, oppure potrebbe essere una ripercussione di una disfunzione che si è instaurata ai livelli superiore o inferiore (anca o caviglia).

In entrambi i casi è sempre consigliabile che ti rivolga ad un professionista che, dopo un’attenta valutazione, sia in grado di attuare un’azione a 360° individuale e mirata alla risoluzione del tuo problema.

( The Journal of Sport and Anatomy; OPEN ACCESS :SOTTOPOSTO A PEER REVIEW; Evidenza scientifica e pratica clinica in idrokinesiterapia: c’è concordanza? Un vaglio della letteratura e un questionario tra gli idrokinesiterapisti italiani; V. Colibazzi, A. Coladonato, M A. Mangiarotti, F. Cavuoto, R. Mollica, M. Magaletti, E. Romanini; Sport and Anatomy Fascicolo 3/4 - 2015, pagine: 102-107; @ Pisa University Press 2015 ; Pubblicato: 15 gennaio 2016)