PATOLOGIE SINDROME FEMORO-ROTULEA

PATOLOGIE SINDROME FEMORO-ROTULEA

Tra le cause di dolore al ginocchio la sindrome femoro rotulea è estremamente comune, in particolare in quello che viene definito dolore anteriore del ginocchio, da distinguere dal dolore dietro al ginocchio. La prevalenza annuale per la sindrome femoro-rotulea si avvicina al 23% nella popolazione ed è approssimativamente del 29% tra gli adolescenti, con atleti di sesso femminile a rischio particolarmente elevato...approfondisci qui "incidence and prevalence of patellofemoral pain: A systematic review and meta-analysis".

La corsa o allenamenti con salti e rialzi, possono portare ad alte forze di contatto (leggi l'articolo precedente) e questo è associato ad un'incidenza particolarmente elevata della sindrome femoro rotulea. I sintomi persistenti sono comuni e 57% degli individui con sindrome femoro rotulea e riportano risultati sfavorevoli da cinque a otto anni dalla loro diagnosi iniziale...leggi anche "Factors that predict a poor outcome 5-8 years after diagnosis of patellofemoral pain: a multicentre observational analysis".

In quanto tale, è importante per gli individui con sindrome femoro rotulea possano ricevere una precoce riabilitazione con l'obiettivo di ottenere un risultato positivo sia a breve che a lungo termine e prevenire la transizione da un momentaneo e acuto episodio in un ricorrente problema cronico.

La complessa esperienza del dolore femoro rotuleo

Attraverso la gestione di successo della sindrome femoro rotulea e specialmente quando i sintomi sono di natura cronica, gli specialisti della riabilitazione, quali il Fisiatra e il Fisioterapista, devono considerare la complessità dell'esperienza del dolore.

Così nella sua Maley Lecture 2016, Steven George, fisioterapista e ricercatore in scienze del dolore chiede un cambiamento nell’educazione, ricerca e pratica clinica del fisioterapista, dal tradizionale collegamento diretto tra dolore, nocicezione e lesioni biologiche a un altro modello biopsicosociale inclusivo che incorpora il dolore con movimento...vai all'articolo "Pain management: Road map to revolution". 

I professionisti sanitari devono prendere in considerazione non solo la patologia sottostante al ginocchio del paziente (ad es. anomalie strutturali, disfunzione muscolare) ma anche la sofferenza psicologica e la neurofisiologia alla base del dolore del paziente quando si valuta l'esperienza del dolore clinico...approfondisci qui "Future directions in painfull knee osteoarthritis: hamessing complexity in a heterogeneous population".

anatomia ginocchio e sindrome femoro rotula

Esame clinico nella sindrome femoro rotulea

Le valutazioni obiettive dovrebbero guidare il trattamento, la progressione e la decisione clinica. Un individualizzato programma di riabilitazione che si rivolge allo specifiche esigenze del paziente e alle limitazioni funzionali è da considerare come la migliore pratica clinica.

Test del ROM e della lunghezza muscolare

Il ROM (arco di movimento) passivo e attivo del ginocchio, della caviglia e dell'anca, dovrebbero essere valutate dal fisioterapista come la flessione/estensione tibiofemorale, dorsiflessione e flessione plantare di caviglia, estensione/flessione e rotazione interna/esterna femorale; altri movimenti (ad esempio, abduzione dell'anca e adduzione) o altre articolazioni (ad esempio eversione e inversione sottoastragalica e flessione/estensione lombare) possono anche essere considerati.

Anche la misurazione della lunghezza muscolare è una considerazione importante come la rigidità dei tessuti molli (cioè flessibilità limitata) è prevalente negli individui con sindrome femoro rotulea e possono contribuire ai sintomi...leggi anche  "Individuals with patellofemoral pain have less hip flexibility than controls regardless of tratment outcome".

Le valutazioni di: retto femorale, flessori dell'anca, tensore della fascia lata e banda ileotibiale, muscoli posteriori della coscia, gastrocnemio e isoleo dovrebbero essere indagati.

esame clinico sindrome femoro rotulea

Versamento del ginocchio

Il versamento nell'articolazione del ginocchio può essere facilmente valutato utilizzando lo Stroke test...guarda il video 

e il test del ballottamento rotuleo...guarda il video

Lo Stroke test è una scala di classificazione affidabile che valuta la presenza di gonfiore intracapsulare...qui puoi approfondire "Interrater reliability of a clinical scale to asses knee joint effusion".

Non è raro il verificarsi di un lieve versamento negli individui con sindrome femoro rotulea; è probabile un versamento significativo in caso di patologia più grave (ad es. rottura del legamento, menisco, frattura) che merita un'ulteriore valutazione e rimando dal medico per accertamenti. Il monitoraggio del versamento può aiutare a determinare la progressione clinica, se il versamento aumenta può indicare che la riabilitazione possa aver superato le capacità funzionali del paziente...leggi l'approfondimento "The knee as biologic transmission with an envelope of funcion: a theory", e anche "Current concepts in biomechanical interventions for patellofemoral pain".

Quindi gli esercizi di riabilitazione o l'attività fisica dovrebbero essere ridotti o senza progressione alcuna. Il monitoraggio delle attività esterne al contesto riabilitativo è fondamentale per determinare se il programma o gli esercizi prescritti a casa hanno contribuito oppure no verso una esacerbazione di versamento e / o altri sintomi o se piuttosto altri fattori sono probabilmente coinvolti.

Ad esempio, chiedere a uno studente riguardo le attività svolte a scuola nelle ore di educazione fisica o quante scale compie al giorno, o al contrario essere informati sul ricorrente uso dei tacchi da parte delle donne in situazioni ricreative come il ballo, possono essere tutte pertinenti.

Il ricorso a dispositivi o applicazioni atti a monitorare le attività e il movimento al di fuori della terapia (esempio il numero dei passi al giorno) stanno diventando sempre più attuali e dovrebbe essere considerati come un modo più accurato per quantificare l'attività e quindi il carico articolare imposto...leggi qui "Quantified self and human movement: a review on the clinical impact of wearable sensing and feedback for gait analysis and intervention".

versamento del ginocchio nella sindrome femoro rotula

Contrazione isometrica con resistenza

Si può testare la resistenza isometrica a vari angoli di flessione del ginocchio durante le prime fasi dell'esame clinico per determinare quale tipo di struttura è più probabile che sia coinvolta e la severità/irritabilità del paziente. Un rilevamento di "forte e doloroso" con isometrica contro l'estensione del ginocchio è più probabile che supporti la diagnosi di sindrome femoro rotulea, anche se la debolezza è anche possibile, in particolare nella fase acuta o ma anche cronica in alcuni casi.

Il fisiatra e il fisioterapista dovrebbero fare questa valutazione a più angoli di flessione del ginocchio per vedere se c'è un range articolare in cui il dolore è più o meno esacerbato per il paziente. Il fisioterapista può utilizzare questi risultati per monitorare successivamente le valutazioni di forza e per guidare il trattamento, selezionando quindi i ranges di movimento meno provocatori per il paziente tali da migliorare la forza muscolare evitando il peggioramento dei sintomi.

Valutazione della Forza

La valutazione della forza dovrebbe rilevare non solo i muscoli che attraversano l'articolazione del ginocchio ma anche quelli dell'anca e di caviglia. Gli estensori del ginocchio e di anca, gli abduttori e la forza muscolare dei rotatori esterni sono della massima importanza dato il loro ruolo nel controllo dinamico dell'anca e del ginocchio e non da ultimo l’associazione tra debolezza muscolare e sindrome femoro rotulea...approfondisci qui "Clinical classification of patelofemoral pain syndrome: guidelines for non-operative treatment" e anche qui "Does quadriceps atrophy exsist in individuals with patellofemoral pain? Asystematic review and meta-analysis".

sebbene l’entità della relazione rimanga sconosciuta (causa o effetto?: 

"Is hip strength a risk factor for patellofemoral pain? A systematic review and meta-analysis".

È interessante notare che, Kindel e Challis hanno scoperto che i pazienti con il sindrome femoro rotulea hanno estensori dell'anca più deboli e un controllo neuromuscolare più scadente con il ginocchio flesso, ma non esteso, rispetto al controllo con soggetti sani: questo suggerisce che la posizione del ginocchio può essere importante quando si valuta la muscolatura dell'anca, "joint movement-angle properties of the hip extensors in subjects with and without patellofemoral pain".

Una valutazione approfondita dovrebbe includere anche la forza dei flessori di ginocchio e anca, i flessori-estensori di caviglia, i rotatori interni e gli adduttori. Data l’importante forza dei muscoli degli arti inferiori, il fisiatra e il fisioterapista dovrebbero valutare tali muscoli, in particolare la forza dei quadricipiti, utilizzando un dinamometro elettromeccanico quando possibile.

Quando non è disponibile, dei test massimali su una ripetizione al macchina Leg-extension per la forza del quadricipite o un dinamometro palmare fissato con una cinghia è una accettabile alternativa, anche se sovrastima la forza del quadricipiti coinvolti...approfondisci qui "Diagnostic accuracy of handheld dynamometry and 1-repetition-maximum tests for identifying meaningful quadriceps strength asymmetries".

La tecnica di “Electrical burst superimposition” (Fig 1), può essere usato per valutare l'attivazione del muscolo quadricipite (cioè l’inibizione)..."Reflex inhibition of the quadriceps femoris muscle after injury or reconstruction of anterior cruciate ligament", ma richiede una attrezzature relativamente costosa.

Fig.1

sindrome femoro rotulea valutazione della forza

Mentre di solito può avere senso esaminare prima il contro laterale, può risultare più preciso testare per prima l’arto colpito dalla sindrome femoro rotulea per determinare l'angolo di flessione del ginocchio che non reca dolore o che sia meno provocatorio; il clinico può successivamente valutare l'arto controlaterale nella stessa posizione. Il fisioterapista può anche usare il taping rotuleo (vedi sotto) per facilitare la valutazione della forza, consentendo ad alcuni pazienti l’esecuzione del test completo con meno o nessun dolore.

Si può utilizzare per il confronto tra gli arti un indice di simmetria degli arti [vale a dire la forza dell'arto interessato / Forza dell'arto non coinvolto × 100 (%)], questo quando la sindrome femoro rotulea coinvolga un solo arto, quindi non bilaterale. La valutazione aggiuntiva usando il test muscolare manuale dei muscoli dell'anca e del ginocchio può fornire ulteriori informazioni, specialmente nel caso di debolezza bilaterale.

Controllo dell'equilibrio e della postura

Il controllo dell'equilibrio e della postura durante una varietà di compiti possono essere compromessi nei pazienti affetti da sindrome femoro rotulea rispetto ai controlli sani, compreso:

La posizione durante l’equilibrio statico monopodalico è anche compromessa rispetto all’arto non coinvolto tra le donne con la PFP...leggi l'articolo "Static Balance in Patients With Patellofemoral Pain Syndrome".

L’affaticamento degli abduttori dell'anca e, in misura minore, degli estensori del ginocchio sono associati a una maggiore instabilità durante l’equilibrio dinamico in piedi. I pazienti con sindrome femoro rotulea possono anche esibire un pessimo controllo posturale con gli occhi chiusi...leggi qui "Effects of vision and cognitive load on static postural control in subjects with and without patellofemoral pain syndrome".

Alla luce di questi risultati, è importante valutare sia l’equilibrio statico con gli occhi aperti e chiusi e l’equilibrio dinamico su entrambi per il confronto. Per valutare l'equilibrio statico, valutiamo la posizione a gamba singola, che può essere progredita con maggiore difficoltà facendo alzare il paziente su una superficie instabile come un cuscinetto di gomma piuma; annotare quindi il tempo necessario per cadere e / o il numero di errori in un dato momento (ad es. 30 secondi). Il bilancio dinamico può essere valutato usando l’affidabile “Star Excursion Balance Test” (Fig.2)..."Using the Star Excursion Balance Test to Assess Dynamic Postural-Control Deficits and Outcomes in Lower Extremity Injury: A Literature and Systematic Review"

Fig.2

sindrome femoro rotula valutazione postura

Valutazione funzionale del movimento

I fisioterapisti dovrebbero considerare la qualità del movimento in quelli provocatrici del dolore dato che la una biomeccanica aberrante è spesso presente nei modelli di attivazione neuromuscolare negli individui affetti da sindrome femoro rotulea... 

"Runners with patellofemoral pain have altered biomechanics which targeted interventions can modify: A systematic review and meta-analysis"

La posizione del ginocchio valgo nella dinamica, caratterizzata da adduzione dell'anca e rotazione interna, può essere associata alla sindrome femoro rotulea (Willy, 2016; Willson 2011; Cowan 2009), quindi i fisioterapisti dovrebbero prestare particolare attenzione a questa condizione.

Considerare nella valutazione un’ ampia varietà di movimenti degli arti inferiori con interessamento dei muscoli bi-articolari come saltare e atterrare, camminare, correre salire e scendere le scale, alzarsi da una sedia ecc. L’identificazione di aberrazioni del movimento può guidare non solo il rinforzo mirato ma anche, e forse più importante, gli esercizi di attivazione neuromuscolare e la ripresa di un movimento meno usurante per il ginocchio...leggi gli articoli:

Studio 1 - "Improvements in kinematics, muscle activity and pain during functional tasks in females with patellofemoral pain following a single patterned electrical stimulation treatment". 

Studio 2 - "Impairment based rehabilitation for patellofemoral pain patients".

Test del passo nella sindrome femoro rotulea

Si consiglia di utilizzare una modifica dello step test (Fig. 3). Il test del passo implica lo stare in piedi su un blocco di 15 centimetri con le mani sui fianchi e impegnare l’arto coinvolto "lentamente" e "senza problemi" in modo eccentrico abbassando il corpo, fino a che il tallone controlaterale tocchi il pavimento...approdondisci "Diagnostic value of five clinical tests in patellofemoral pain syndrome".

Il test è positivo se riproduce il dolore nel’arto coinvolto del paziente (Fig.3C); il riscontro positivo è prevalente nel 74% (57 su 77) dei soggetti con sindrome femoro rotulea..."Four Outcome Measures for Patellofemoral Joint Problems".

Se il test è positivo, è possibile valutare di nuovo il paziente con lo step test dopo l'applicazione del taping rotuleo (Fig.3B) (descritto sotto) così da determinare se o no il taping patellare fornisce un immediato sollievo dei sintomi e può quindi essere utile nel facilitare l'aumento della funzione a breve termine; oppure correggere manualmente la rotula verso il lato mediale di ginocchio e riprodurre questo test (o anche a paziente seduto con contro resistenza alla flessione di ginocchio).

Fig.3

Palpazione e diagnosi differenziale nella sindrome femoro rotulea

Gli individui con sindrome femoro rotulea hanno spesso un dolore interno la rotula o intorno ad essa che può essere riprodotto con la palpazione. I fisiatri e i fisioterapisti dovrebbero palpare anche le altre strutture vicine, come il tendine rotuleo e quadricipitale, per escludere altre fonti di dolore anteriore di ginocchio.

Ad esempio, la riproduzione del dolore con la palpazione del tendine rotuleo può indicare una tendinopatia rotulea; dolore al polo distale della rotula negli adolescenti può indicare la Sindrome di Sinding-Larsen-Johansson (Peace 2006); gonfiore e punti di morbidezza intorno alla tuberosità tibiale negli adolescenti può indicare la malattia di Osgood-Schlatter (Crossley 2016), ricordando che la diagnosi nosologica spetta al medico specialista e non al fisioterapista.

Test funzionali

I test funzionali svolti dal fisioterapista possono valutare le attività che sono importanti per il paziente e che sono attualmente limitate. Esempi di test funzionali sono:

Prestazioni e sintomi dovrebbe essere quindi rilevati.

Fig.4

sindrome femoro rotulea test funzionali stars

 

Fig.5

sindrome femoro rotulea test funzionali sito

 

Fig.6

sindrome femoro rotulea test funzionali walk

Misure oggettive per la valutazione, il trattamento, progressione e decisione clinica

Quantificare di quanto debba essere lo scarico e il ritorno allo sport va calibrato sulla base di misure oggettive, considerando contemporaneamente le esigenze e gli obiettivi del paziente. Come accennato in precedenza, un aumento o la presenza di un nuovo versamento indica che l'attività ha superato l’attuale limite di tolleranza funzionale e non dovrebbe essere incentivata ulteriormente.

I fisioterapisti possono anche usare le regole dell’indolenzimento (Tabella 1) per monitorare una appropriata progressione delle attività, inizialmente sviluppato da Fees et al. e successivamente adattato all'estremità inferiori da Adams et al: risulta importante evitare la riacutizzazione del dolore e dei sintomi durante i primi anni di gestione del PFP acuto e a tal riguardo il fisioterapista può fissare una soglia di sintomi accettabili dal paziente (ad es. 5/10 sulla scala di dolore VAS), mentre per gli individui con sindrome femoro rotulea cronica dovrebbero concentrarsi maggiormente sull'aumento della funzione e del movimento piuttosto che sulla completa assenza di sintomi (approfondito successivamente).

tab1

Il completamento riuscito della progressione nella corsa (Tabella 2) dovrebbe rappresentare un pre-requisito per intraprendere un più alto livello di attività...leggi di più "Current Concepts for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Criterion–Based Rehabilitation Progression".

Le misure degli obbiettivi riferiti dal paziente, valide e affidabili, dovrebbero essere completate alla prima valutazione e poi periodicamente durante la riabilitazione per monitorare i progressi ed informare sulla riabilitazione.

tab2

La scala analogica visiva VAS per il dolore o la Kujala Anterior Knee Pain Scale (Kujala, 1993) sono affidabili e valide nei soggetti con sindrome femoro rotulea (Crossley, 2004) e nelle atlete adolescenti con dolore anteriore al ginocchio (Ittenbach, 2016). Durante il processo di riabilitazione, i clinici devono apprezzare l'impatto dei fattori psicologici al dolore (ad es. la chinesiofobia)...approfondisci qui "Holistic approach to understanding anterior knee pain. Clinical implications", e altri fattori (ad es. stress, sonno), in particolare quando un paziente segnala un transitorio aumento dei sintomi.

Ansia, depressione, catastrofismo, e la paura del movimento possono essere presenti negli individui con sindrome femoro rotulea e sono correlati con più elevate valutazioni del dolore e con ridotta funzione...leggi qui "The psychological features of patellofemoral pain: a systematic review"; livelli di stress (Osteras, 2015) e durata del sonno influenzano il dolore; per esempio, troppo sonno (> 9 ore) o al contrario poco (<6 ore) è associato con maggiore dolore presente nel giorno seguente "Duration of Sleep Contributes to Next-Day Pain Report in the General Population".

In conclusione, chiedere dello stile di vita del paziente e riguardo le sue abitudini così da educarlo per decidere quando progredire, mantenere o ridurre gli interventi.

Trattamento sindrome femoro rotulea

I pazienti con il PFP sono sottoposti a varie condizioni fisiopatologiche e menomazioni..."Clinical classification of patellofemoral pain syndrome: guidelines for non-operative treatment", quindi è imperativo valutare individualmente ciascun paziente e perseguire i migliori obbiettivi del caso (dolore, funzione, gestione del carico ecc).

La gestione del PFP dovrebbe consistere in un individualizzato, multimodale approccio con la terapia di esercizio come il segno distintivo del piano terapeutico...leggi gli approfondimenti:

Esercizi sindrome femoro rotulea

Secondo la dichiarazione del “ Consenso del 2016 e del 2018 dal Comitato internazionale di ricerca sul dolore femoro-rotuleo (studi sopra)”, la terapia di esercizio terapeutico è il "trattamento di scelta" per gli individui con sindrome femoro rotulea. Le prove di alta qualità supportano l'esercizio come la migliore terapia atta a risolvere il dolore e la funzione nel breve, medio e lungo termine; l'esercizio è l'unico intervento che ha ricevuto una raccomandazione così alta. La terapia con l’esercizio dovrebbe includere il rinforzo dell'anca e del quadricipite utilizzando sia una catena cinetica aperta che esercizi a catene cinetiche chiuse...leggi agli articoli:

Gli esercizi a catena cinetica aperta sono ad esempio il sollevamento di coscia a ginocchio esteso (si aggiungono i pesi alla caviglia), estensioni del ginocchio, abduzione dell'anca ecc. clamshells.

Esercizi tradizionali a catena cinetica chiusa sono il mantenimento della posizione seduta al muro, gli squat a gamba doppia e singola, gli affondi laterali e frontali e la pressa per le gambe. Il rinforzo del Core (Ferber 2015) e la muscolatura della caviglia sono inclusi se il il paziente presenta deficit o squilibri in queste aree. La scelta appropriata riguardo al ricorso dell’esercizio di rinforzo in catena aperta o chiusa deve considerare le forze di contatto articolari tra patella e femore in ciascuna modalità. Steinkamp et al "Biomechanical considerations in patellofemoral joint rehabilitation", hanno confrontato le forze di contatto articolari femoro-rotulea durante lo squat col peso corporeo e l’estensione di ginocchio con un peso di 9 kg: gli esercizi della catena cinetica chiusa hanno causato una forza minore di contatto femoro-rotulea entro i 48 ° di flessione del ginocchio e al contrario meno forza di contatto femoro-rotulea nella catena cinetica aperta oltre i 48 ° di flessione del ginocchio.

Risultati simili sono stati replicati di recente da Powers et al "Patellofemoral joint stress during weight-bearing and non-weight-bearing quadriceps exercises", aggiungendo che la forza di contatto articolare femoro-rotulea era inferiore durante il rinforzo del quadricipite usando un esercizio a resistenza variabile per l'estensione del ginocchio (es.con cavigliera, Fig.3B) rispetto agli squat con angoli di flessione di ginocchio superiori a circa 45 °. Gli autori quindi concludono che in fase acuta i pazienti possono trarre beneficio dall'esecuzione di esercizi a catena cinetica aperta con ROM articolari più profondi di flessione del ginocchio (ad es. 45 °-90 °), invece gli esercizi a catena cinetica chiusa a ROM più vicini all’estensione (ad es. 0°-45°).

L’esercizio alla leg-extension a resistenza costante (comune macchina presente in palestra (Fig.3C) va eseguito con cautela in quanto mostra stress articolare comparabile al salire le scale..."Patellofemoral Joint Stress During Weight-Bearing and Non—Weight-Bearing Quadriceps Exercises".

Fig.3C

sindrome femoro rotulea esercizi

Un concetto assodato nella ricerca scientifica è quello secondo cui il deficit di equilibrio tra il vasto mediale obliquo (VMO) e il vasto laterale del muscolo quadricipite rappresenti un fattore causale del mal allineamento rotuleo.
L’insufficienza del VMO è correlata ad atrofia, ipoplasia, inibizione e alterato controllo motorio.


Nel 2009 una Review di Smith "Can vastus medialis oblique be preferentially activated? A systematic review of electromygraphic studies" prende in esame 20 articoli esaminando 300 soggetti sani e 87 con il PFP valutando se a posizioni articolari diverse (anca addotta/abdotta, rotazioni di tibia, inversione/eversione piede ecc), o tramite co-contrazione muscolare, il VMO fosse reclutato in maniera preferenziale.

La conclusione è stata che un’attivazione selettiva e preferenziale del vasto mediale obliquo non è possibile durante il rinforzo del quadricipite.

Questi risultati non sono supportati esclusivamente da delle convinzioni anatomiche ma anche da studi clinici (tra i vari, Smith TO, 2009; Syme G, 2009) nei quali si dimostra che sia impossibile attivare selettivamente il VMO. A livello clinico, quindi, non bisogna perdere tempo cercando il rinforzo selettivo del VMO dato che esso non è l’unico muscolo del quadricipite ad andare incontro ad atrofia nella sindrome femoro rotulea "Atrophy of the Quadriceps Is Not Isolated to the Vastus Medialis Oblique in Individuals With Patellofemoral Pain", ma bisogna concentrarsi fin da subito sul reclutamento in toto del quadricipite con rinforzo progressivo.

Ci sono altri studi che hanno indagato altri aspetti (anatomici e clinici) e che andrebbero commentati ma il focus di questo articolo non verte su questo. Durante tutto il processo di riabilitazione, i fisioterapisti dovrebbe progettare esercizi appropriati che massimizzano la forza dei muscoli, riducendo al minimo la riacutizzazione dei sintomi, utilizzando le regole dell’indolenzimento (Tabella 3) per guidare la progressione. Un recente studio di van Rossom et al fornisce il picco e la media delle forze di contatto articolari alla femoro-rotulea durante il passo, oltre che nove esercizi funzionali che possono servire come guida durante il processo di carico nel modo più appropriato e progressivo "Knee Joint Loading in Healthy Adults During Functional Exercises: Implications for Rehabilitation Guidelines".

In conclusione, nella fase acuta della riabilitazione della sindrome femoro rotulea è bene far eseguire solo esercizi che sono senza dolore o che rechino un dolore sopportabile e gestibile dal paziente, mentre nella fase cronica l'obiettivo di eliminare il dolore legato al movimento può essere non solo irrealistico ma anche non adeguato per il recupero del paziente (George SZ, 2017). In questi casi, bisogna impostare una accettabile soglia dei sintomi in base alla presentazione del paziente per il quale potrebbe risultare accettabile, puntando sul miglioramento della funzione e del movimento.

Lo stretching

Lo stretching è un altro componente importante della riabilitazione, poiché i pazienti affetti da sindrome femoro rotulea spesso hanno limitazioni dell’arco di movimento (ROM) dell'anca, al ginocchio e forse anche alla caviglia...Hamstra, 2017 "Individuals With Patellofemoral Pain Have Less Hip Flexibility Than Controls Regardless of Treatment Outcome", e Witvrouw 2005 "Clinical classification of patellofemoral pain syndrome: guidelines for non-operative treatment".

I trattamenti dovrebbero rivolgersi alle restrizioni specifiche di lunghezza muscolare e del ROM identificate durante la valutazione e possono includere il quadricipite, i flessori dell'anca, i muscoli posteriori della coscia, il tensore fascia lata/fascia ileotibiale, il gastrocnemio e/o il soleo.

Manipolazioni articolari e terapia manuale

Le mobilizzazioni articolari al ginocchio possono essere efficaci nel migliorare il dolore e la funzione tra le persone con sindrome femoro rotulea (rivolte alla rotulofemorale -Fig.7- tibiofemorale e fibulotibiale ) e se associate anche all'esercizio terapeutico "The effects of joint mobilization on individuals with patellofemoral pain: a systematic review".

Un caso studio di Lantz et al. evidenzia il potenziale beneficio delle mobilizzazioni tibiofemorali nella sindrome femoro rotulea cronica, in particolare una mobilizzazione di grado 3 antero-posteriore "TIBIOFEMORAL JOINT MOBILIZATION IN THE SUCCESSFUL MANAGEMENT OF PATELLOFEMORAL PAIN SYNDROME: A CASE REPORT" soprattutto in presenza di allodinia e sensibilizzazione centrale (Fig.7 - Fig.8) Altri Interventi diretti alle regioni articolari prossimali hanno diminuito il dolore anteriore di ginocchio.

Le mobilizzazioni/manipolazioni all'anca (Fig. 9) sono ritenute infatti utili in un case report in cui viene descritta una diminuzione del dolore e il miglioramento degli obbiettivi funzionali dopo un prolungato intervento di stretching manuale all'anca seguito dall’esercizio terapeutico...leggi anche "Patellofemoral pain and asymmetrical hip rotation" Suter et al hanno trovato disfunzione ipsilaterale all’articolazione sacroiliaca con entrambi i test positivi di palpazione e di provocazione del dolore in ogni paziente con sindrome femoro rotulea. Gli autori di questo RCT hanno trovato che la manipolazione articolare (HVLA) diretta alla sacro-iliaca (Fig.10) diminuiva l’inibizione ai muscoli quadricipiti nel dolore femororotuleo "Decrease in quadriceps inhibition after sacroiliac joint manipulation in patients with anterior knee pain".

Inoltre, in presenza di rotazione femorali asimmetriche, i pazienti potrebbero rispondere rapidamente e drammaticamente con la stessa manipolazione lombo pelvica (Figura): infatti Iverson et al hanno trovato che i pazienti che mostrano una asimmetrica rotazione interna di anca di almeno un 14%, hanno fino all’ 80% di probabilità di esito positivo con la manipolazione "Lumbopelvic Joint Manipulation and Quadriceps Activation of People With Patellofemoral Pain Syndrome".

Questi pazienti hanno avuto almeno un calo del 50% o maggiore nel dolore con il test di discesa dal gradino dopo una singolo sessione di trattamento. Inoltre la manipolazione rivolta alla fibula nella direzione postero-anteriore (Fig.11), ha causato un immediato aumento della flessione senza dolore al ginocchio nel case series di Cleland et "Management of patients with patellofemoral pain syndrome using a multimodal approach: a case series".

La diminuzione del dolore nei pazienti con la manipolazione alla sacro-iliaca è stato accompagnata da un miglioramento nelle capacità di reclutare gli stabilizzatori profondi di schiena e del core , considerati importanti nella biomeccanica funzionale degli arti inferiori.

Fig.7

sindrome femoro rotulea terapia manuale

Fig.8

manipolazioni articolari per la sindrome femoro rotulea

Fig.9

terapia manuale

Fig.10

la terapia manuale nella sindrome femoro rotulea

Fig.11

manipolazioni articolari per la sindrome femoro rotulea

Taping patellofemorale

Esistono prove contrastanti in merito all'efficacia del Taping femoro-rotuleo (Logan,2017; Crossley 2000; Edmonds 2016). Si Raccomanda l'uso del taping in combinazione con un multi-modale, completo piano di trattamento e questo solo se il taping allevia il dolore durante gli esercizi e / o attività funzionali svolte nella fase valutativa.

I fisioterapisti infatti dovrebbero valutare l’immediata efficacia del taping patellofemorale, registrando i miglioramenti o peggioramenti pre e post-taping per lo svolgimento di un compito funzionale specifico che provochi i sintomi al paziente; se il dolore viene alleviato, il taping può aiutare il paziente ad affrontare le attività e gli esercizi funzionali che possono accelerare il recupero.

Alla prima valutazione col taping è possibile privilegiare il taping terapeutico (Fig.12) con “correzione”mediale della patella...leggi qui "Can patellar tape reduce the patellar malalignment and pain associated with patellofemoral osteoarthritis?", anche se il taping placebo (messo a caso) più l'esercizio fisico può essere altrettanto utile rispetto al taping terapeutico più esercizio...approfondisci "Systematic Review of the Effect of Taping Techniques on Patellofemoral Pain Syndrome".

Non è raccomandato l'uso del taping rotuleo come unico rimedio "Systematic Review of the Effect of Taping Techniques on Patellofemoral Pain Syndrome".

Fig.12

sindrome femoro rotulea taping patellofemorale

Stimolazione elettrica neuromuscolare (NMES)

Una Cochrane Review del 2017 di Martimbianco et al. hanno trovato una limitata e bassa qualità di studi per quanto riguarda l'effetto della NMES per il trattamento della sindrome femoro rotulea. La recensione ha concluso che riduce il dolore alla fine del trattamento (da 3 a 12 settimane) ma il miglioramento potrebbe non essere clinicamente rilevante data la piccola magnitudine di cambiamento (1.63 su 10 sulla VAS). Gli autori hanno trovato ancora meno supporto per la NMES su forza o funzione, concludendo che "una insufficiente e inconcludente” prova esiste per l'effetto della NMES sul trattamento di individui con sindrome femoro rotulea...vai all'articolo "Neuromuscular electrical stimulation (NMES) for patellofemoral pain syndrome".

Mentre uno studio pilota ha trovato nessuna differenza statisticamente significativa tra 38 atleti (19 per gruppo) che hanno completato la fisioterapia o la fisioterapia più stimolazione elettrica ma limitazioni incluso il design dello studio, il follow-up e i parametri di stimolazione ne limitano il valore di applicabilità (Bily 2008). Una revisione sistematica del 2010 sulla NMES e forza del quadricipite in individui dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore hanno trovato che la NMES combinata con l'esercizio è più efficace dell'esercizio da solo nel migliorare la forza muscolare del quadricipite...leggi lo studio "Effects of neuromuscular electrical stimulation after anterior cruciate ligament reconstruction on quadriceps strength, function, and patient-oriented outcomes: a systematic review".

Si può raccomandare l'uso della NMES insieme a un programma completo di riabilitazione nei soggetti affetti sindrome femoro rotulea e deficit nella forza del quadricipite e / o attivazione per inibizione artrogenica. Ecco i parametri: pastiglie da 10,2 cm × 12,7 cm sul vasto mediale e vasto laterale prossimale; contrazioni isometriche del quadricipite a circa 65 ° di flessione del ginocchio (o la posizione più comoda per il paziente), 75 raffiche al secondo; 10" attivo, 50" spento, e la massima intensità tollerata che suscita almeno il 50% della massima contrazione isometrica volontari (Adams, 2012; Delitto et al 1994)

Allenamento neuro-muscolare (ANM)

I deficit nelle attivazioni neuromuscolari sono comuni nei pazienti affetti da sindrome femoro rotulea, specialmente nei muscoli abduttori dell'anca e rotatori esterni, estensori del ginocchio e la muscolatura del Core (Willson 2011; Cowan 2009). Valutare la qualità dei movimenti durante le attività (descritti sopra, climb test, sit to stand test, and 6-minute walk test) sono essenziali per l'identificazione e il trattamento di deficit di attivazione neuromuscolare.

Il rinforzo da solo cambia raramente la biomeccanica quindi il ricondizionamento di uno specifico movimento per il raggiungimento di un dato compito è probabilmente necessario...vai agli articoli:

"Resistance training is accompanied by increases in hip strength and changes in lower extremity biomechanics during running".

"Runners with patellofemoral pain have altered biomechanics which targeted interventions can modify: A systematic review and meta-analysis".

L’uso di resistenze elastiche possono favorire l'attività di specifici gruppi muscolari; per esempio, usando elastici avvolgibili attorno le ginocchia durante uno squat, questo può facilitare l'abduzione dell'anca e la rotazione esterna. L’ ANM può migliorare la cinematica e l'attività muscolare come osservato in un piccolo gruppo (N = 15) di donne affette da sindrome femoro rotulea (Glaviano 2016). La biomeccanica della corsa è spesso alterata negli individui con sindrome femoro rotulea e le giovani donne possono beneficiare nel modificare la biomeccanica, come l’adduzione eccessiva dell'anca e la rotazione interna che porta il ginocchio in una condizione di valgo dinamico (Fig.13).

Approfondisci qui..."

"Proximal and Distal Kinematics in Female Runners with Patellofemoral Pain"

"The effect of real-time gait retraining on hip kinematics, pain and function in subjects with patellofemoral pain syndrome"

Fig.13

sindrome femoro rotulea allenamento neuromuscolare

Per un corridore con un'elevata adduzione dell'anca e rotazione interna, il vero colpevole per lo sviluppo della sindrome femoro rotulea potrebbe essere il chilometraggio aumentato troppo celermente rispetto a quanto l’articolazione e le strutture associate possono adeguatamente tollerare e questo può rendere l’atleta più suscettibile ai rapidi cambiamenti nei carichi allenanti rispetto a un corridore che non esibisce tale biomeccanica. L’ANM vale anche per la rieducazione del passo e così affrontare i deficit specifici del paziente...leggi qui "Are mechanics different between male and female runners with patellofemoral pain?".

La biomeccanica sagittale del tronco e le calzature sono correlate allo stress articolare nella sindrome femoro rotulea durante la corsa, quindi dovrebbero anche essere considerati durante l'analisi del passo o corsa e la riabilitazione; un’andatura a tronco in avanti (Tenge t al 2014) e scarpe più minimaliste (Esculier et al 2017) sono associate alla riduzione dello stress articolare femoro-rotulea. Una revisione sistematica di Agresta et al hanno trovato che l'uso di dispositivi audio in tempo reale e feedback visivi in combinazione con l'esercizio terapeutico risultano efficaci nel migliorare la cinematica degli arti inferiori nella corsa, anche se nessun singolo metodo di feedback è stato ritenuto superiore...leggi anche l'articolo "Gait Retraining for Injured and Healthy Runners Using Augmented Feedback: A Systematic Literature Review".

Altri rimedi

I Plantari possono essere utili per ridurre il dolore e migliorare la funzione come descritto in questo studio "Patellofemoral pain".

Il dry-needling non appare fornire vantaggi aggiuntivi quando alla base ci sia un multimodale approccio terapeutico comprendente la terapia manuale con il rinforzo tramite esercizio rispetto ai singoli trattamenti presi in isolamento leggi l'articolo... "Effectiveness of Inclusion of Dry Needling in a Multimodal Therapy Program for Patellofemoral Pain: A Randomized Parallel-Group Trial".

sindrome femoro rotulea esercizi a carico graduale

Esercizi con carico graduale e scarico

Durante la fase acuta, la modifica dell'attività caratterizzata con il necessario riposo è probabilmente necessario per conseguire il recupero. La reintegrazione del carico, tuttavia, deve essere implementata e dovrebbe essere fatta in modo sistematico tramite incrementi di carico graduali. Chen et al. hanno valutato le forze di reazione dell'articolazione femoro-rotulea tramite RM durante l’esecuzione di alcuni movimenti e compiti scoprendo che la corsa era la più impattante l’articolazione, seguita dalla discesa delle scale e la salita, infine il cammino (rispettivamente 58,2 N/kg di peso corporeo; 33,9 N/Kg; 27,9 N/kg; 10,1 N/kg).

Alla luce di ciò sarebbe errato proporre al paziente ad esempio la corsa, anche leggera, se accusa di già dolore nella discesa delle scale "Quantification of patellofemoral joint reaction forces during functional activities using a subject-specific three-dimensional model".

Van Rossom et al hanno aggiunto a questi dati, quelli relativi alle forze medie e di picco riguardo il contatto articolare tra femore e patella , scoprendo che erano le più basse durante il cammino, seguito dal sedersi, l’alzarsi, lo squat, affondi, salita delle scale, discesa delle scale, salto a una gamba (fase di accettazione del carico), affondo laterale, salto a una gamba (fase di spinta)..."Knee Joint Loading in Healthy Adults During Functional Exercises: Implications for Rehabilitation Guidelines".

La riabilitazione dovrebbe essere progressiva e guidata da oggettivi risultati clinici. Il monitoraggio del versamento e del dolore guidano la progressione della riabilitazione. L’uso di protocolli di allenamento graduali, di ritorno all'attività, come la progressione nella corsa (Tabella 2), può facilitare la scelta clinica e la progressione. Il termine dalla terapia riabilitativa dovrebbe verificarsi quando il paziente ha raggiunto i suoi obiettivi ed è pronto per il passaggio all'autogestione o alla gestione da parte di un allenatore di forza e ricondizionamento. L'educazione del paziente è fondamentale durante la fase riabilitativa con il fisioterapista e nella fase di passaggio che apre le porte a quello allenante o ricreativo; il paziente dovrebbe sapere quali esercizi eseguire e come progredire mentre aderisce ai principi di base come le “regole dell’indolenzimento” (Tabella 1).

Nonostante i criteri dalla ricerca sul ritorno allo sport nei pazienti con sindrome femoro rotulea siano carenti, gli atleti possono conseguire punteggi di indice di simmetria degli arti del 90% di forza dei quadricipite e tutti e quattro i test di salto (singolo, crossover, triple e la conta dei 6 metri) prima di riprendere una piena partecipazione allo sport...approfondisci nell'articolo "SIMPLE DECISION RULES REDUCE REINJURY RISK AFTER ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION" gli indici di simmetria degli arti, tuttavia, hanno limitazioni (Wellsandt et al 2017), in particolare nei soggetti con sindrome femoro rotulea bilaterale. I medici e i fisioterapisti devono riconoscere la differenza tra il dolore acuto (protettivo) e quello cronico, che possono limitare la funzione e inibire il recupero.

Incoraggiare il movimento e l'esercizio fatti in maniera regolare entro la soglia del dolore "The knee as a biologic transmission with an envelope of function: a theory" e, quando appropriato, come nel caso del problema cronico, anche oltre la propria soglia, e questo potrebbe essere necessario per ottimizzare la funzione nei pazienti con sindrome femoro rotulea. In tali casi, l'esposizione graduale "Exercise therapy for chronic musculoskeletal pain: Innovation by altering pain memories", può aiutare a massimizzare la funzione anche in assenza di una completa risoluzione dei sintomi. Il monitoraggio coscienzioso e la progressione degli interventi e di altre attività durante la riabilitazione è quindi essenziale per ottenere risultati ottimali.

Conclusioni

Il trattamento della sindrome femoro rotulea necessita di un preciso inquadramento clinico. Il paziente con dolore femoro rotuleo deve in tutti i modi evitare la cronicizzazione dei sintomi.

Quindi è necessario formulare un piano di trattamento riabilitativo specifico ed evitare consigli generici che non tengano conto del quadro clinico. Il nuoto, ad esempio, nel trattamento della sindrome femoro rotulea è spesso consigliato ma raramente rappresenta una soluzione definitiva del problema.

AUTORE:

dott Marco Di Ruscio FisioterapistaDott. Marco Di Ruscio

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