PATOLOGIE LESIONI DEL MENISCO E DEI CROCIATI, DIFFERENZE E TRATTAMENTO

Per capire l’importanza del menisco e dei legamenti crociati del ginocchio è utile ripassare un po’ di anatomia di questa importante articolazione.

Il ginocchio è, insieme al gomito e alle dita, un’articolazione “a cerniera”, che si muove, cioè, su un solo piano. È progettato per svolgere una serie di funzioni:

• Sostiene il corpo in posizione eretta;
• Aiuta ad abbassare e alzare il corpo;
• Fornisce stabilità;
• Funge da ammortizzatore;
• Permette la torsione della gamba;
• Rende la camminata più efficiente;
• Aiuta a spingere il corpo in avanti.

Il ginocchio è costituito da ossa, cartilagini, legamenti e tendini.

Ossa

Il femore (osso della coscia), la tibia (stinco) e la rotula costituiscono le ossa del ginocchio. L'articolazione del ginocchio mantiene queste 3 ossa in posizione.

La rotula è un piccolo osso a forma di triangolo che si trova nella parte anteriore del ginocchi. È rivestito da uno strato più spesso di cartilagine perché sopporta una grande forza.

Cartilagini

Esistono due tipi di cartilagine nel ginocchio:

• Cartilagine articolare: si trova sul femore, sulla sommità della tibia e sul dorso della rotula; è uno strato sottile e lucido di cartilagine. Agisce come ammortizzatore e aiuta le ossa a muoversi agevolmente l'una sull'altra.
• Menischi: si tratta di dischi a forma di mezzaluna che fungono da cuscino, o "ammortizzatore", in modo che le ossa del ginocchio possano muoversi nel loro raggio di azione senza sfregarsi direttamente l'una con l'altra. I menischi contengono anche nervi che aiutano a migliorare l'equilibrio e la stabilità e garantiscono la corretta distribuzione del peso tra femore e tibia.

Il ginocchio ha due menischi:

1. Il menisco mediale: sul lato interno del ginocchio, il più grande dei due;
2. Il menisco laterale: sul lato esterno del ginocchio.

Legamenti

I legamenti sono tessuti duri e fibrosi che agiscono come corde per collegare le ossa ad altre ossa, prevenendo movimenti eccessivi e favorendo la stabilità. Il ginocchio ha quattro legamenti:

• Legamento crociato anteriore. Impedisce al femore di scivolare all'indietro sulla tibia e alla tibia di scivolare in avanti sul femore;
• Legamento crociato posteriore. Impedisce al femore di scivolare in avanti sulla tibia o alla tibia di scivolare all'indietro sul femore;
• Legamento collaterale mediale. Impedisce il movimento laterale del femore;
• Legamento collaterale laterale. Impedisce il movimento laterale del femore.

I legamenti crociati si chiamano così perché, inserendosi in punti diametralmente opposti, hanno un decorso che forma una X. Hanno l’obbiettivo di stabilizzare il movimento del ginocchio, in particolare quello di traslazione.

Il legamento crociato anteriore, che spesso troviamo siglato con l’acronimo “LCA”, è maggiormente soggetto a lesioni rispetto al posteriore.

Tendini

I tendini sono robuste fasce di tessuto molle che forniscono stabilità all'articolazione. Sono simili ai legamenti, ma, invece di collegare l'osso all'osso, collegano l'osso al muscolo. Il tendine più grande del ginocchio è il tendine rotuleo, che copre la rotula, corre lungo la coscia e si attacca al quadricipite.

Il menisco può lesionarsi a causa di traumi acuti, o come risultato di alterazioni degenerative che avvengono nel tempo.

Le lesioni del menisco legate allo sport si verificano, di solito, quando un atleta ruota o gira la parte superiore della gamba mentre il piede è piantato e il ginocchio è piegato. La forza e il grado di torsione del ginocchio possono strappare parte della cartilagine che forma i menischi del ginocchio. Spesso avvengono insieme ad altre lesioni al ginocchio, come le lesioni del legamento crociato anteriore.

Gli sport che possono aumentare il rischio di lesioni del menisco sono quelli che richiedono svolte e arresti improvvisi come:

• Il calcio;
• La pallacanestro;
• Il rugby;
• Il tennis;
• Il padel.

Non sempre la lesione meniscale è legata a un brusco trauma, ci sono molte condizioni, soprattutto in pazienti anziani, in cui non c’è stato un evento importante a seguito del quale è iniziata la sintomatologia. Il menisco, infatti, si indebolisce con l'età. Le lesioni più comuni interessano persone di età superiore ai 30 anni. Movimenti come accovacciarsi o fare un passo sbagliato possono determinare lesioni di menischi indeboliti.

In presenza di artrosi, inoltre, si è a maggior rischio di lacerazioni del menisco. L'artrosi è un disturbo articolare comune che coinvolge dolore e rigidità articolare causati dall'invecchiamento e dall'usura.

Quando una lesione del menisco interessa una persona anziana, è più probabile che sia correlata alla degenerazione. La cartilagine del ginocchio diventa più debole e sottile. Di conseguenza, è più incline a strapparsi.

Il quadro sintomatico della lesione meniscale ha delle caratteristiche specifiche a seconda del livello in cui avviene la lesione e in base al tipo di menisco colpito (laterale o mediale).

Ad ogni modo in ogni importante lesione meniscale abbiamo:

• Dolore nella parte mediale o laterale del ginocchio;
• Gonfiore al ginocchio;
• Blocco dell'articolazione del ginocchio;
• Incapacità di stendere o piegare completamente l'articolazione del ginocchio;
• Zoppia.

Come abbiamo visto i legamenti crociati si trovano all'interno dell'articolazione del ginocchio. Si incrociano a formare una "X" e controllano il movimento avanti e indietro del ginocchio.

La lesione dei legamenti, così come nel caso del menisco, può comprendere sia il legamento crociato anteriore insieme a quello posteriore, o uno dei due.

Il legamento crociato anteriore, quello che corre diagonalmente al centro del ginocchio, impedisce alla tibia di scivolare davanti al femore, oltre a fornire stabilità rotazionale al ginocchio. Il legamento crociato anteriore è quello che subisce più frequentemente lesioni. Può essere danneggiato in seguito a uno dei seguenti eventi:

• Cambiare direzione rapidamente;
• Fermarsi all'improvviso;
• Rallentare durante la corsa;
• Atterrare in maniera errata da un salto;
• Contatto diretto o collisione, come un contrasto a calcio.

A differenza dei menischi, per i legamenti crociati, le problematiche degenerative senza evidente causa traumatica sono molto poco frequenti.

I legamenti lesionati vengono considerati "distorsioni" e sono classificati su una scala di gravità:

Distorsioni di grado 1. Il legamento è leggermente danneggiato in una distorsion. È stato leggermente allungato, ma è ancora in grado di aiutare a mantenere stabile l'articolazione del ginocchio.

Distorsioni di grado 2. Una distorsione di grado 2 allunga il legamento fino al punto in cui si allenta. Questo è spesso indicato come una rottura parziale del legamento.

Distorsioni di grado 3. Questo tipo di distorsione è più comunemente indicato come una rottura completa del legamento. Il legamento è stato diviso in due pezzi e l'articolazione del ginocchio è instabile.

Una persona che sperimenta una lesione di un legamento crociato riporta una combinazione dei seguenti sintomi:

• Dolore acuto iniziale. A differenza delle condizioni progressive del ginocchio, come l'artrosi del ginocchio, i sintomi di una lesione del crociato hanno un esordio improvviso e possono essere ricondotti a un incidente o a una lesione specifica;
• Gonfiore dopo l'infortunio. Il gonfiore si verifica spesso subito dopo l'infortunio. In alcuni casi può svilupparsi fino a 24 ore dopo. Il gonfiore può durare fino a una settimana;
• Dolore profondo. Il dolore può peggiorare quando si cammina o si salgono le scale;
• Sensazione che il ginocchio stia "cedendo".L'instabilità può essere particolarmente evidente durante le attività che affaticano l'articolazione del ginocchio;
• Raggio di movimento limitato. Può essere particolarmente difficile stendere il ginocchio colpito;
• Calore. Il ginocchio può essere caldo al tatto;
• Incapacità di sopportare il peso. Nelle lesioni di grado 2 o 3, il dolore e il gonfiore possono essere troppo gravi per stare in piedi o camminare senza assistenza o zoppicare;
• Tenerezza intorno all'articolazione del ginocchio. Questa zona può essere dolorosa al tatto;
• Lividi intorno al ginocchio.
• Intorpidimento.

Mentre alcuni sintomi si verificano immediatamente dopo la lesione del legamento crociato anteriore, come gonfiore e dolorabilità, altri possono comparire o peggiorare nei giorni successivi alla lesione, come ad esempio i lividi.

Dopo aver discusso i sintomi, il medico esamina il ginocchio del paziente, testando la gamma di movimento.

Uno dei test principali per le lesioni meniscali è il test di McMurray. Il paziente deve stare in posizione supina, il medico piegherà il ginocchio, quindi lo raddrizzerà e lo ruoterà. Questo movimento indotto metterà in tensione il menisco. Se è presente una lesione del menisco causerà dolore o un click all'interno dell'articolazione.

Per quanto riguarda le rotture dei crociati, invece, il test più attendibile è il test di Lachman. Il paziente è in posizione supina, ginocchio flesso tra i 15° e i 30°. Con una mano si immobilizza il femore, mentre l’altra pone la tibia in trazione. Se la tibia si sposta anteriormente senza opporre resistenza, il test è positivo ed indica, quindi, una lesione al legamento crociato anteriore.

Test di imaging

Altre lesioni al ginocchio possono causare sintomi simili a quelli della rottura del menisco e dei crociati, per questa ragione il medico può richiedere test di imaging per confermare la diagnosi.

• Raggi X. I raggi X forniscono immagini di strutture dense, come le ossa. Sebbene una radiografia non mostri una lesione del menisco o di un legamento crociato, il medico può prescriverne una per cercare altre cause di dolore al ginocchio, come l'artrosi.
• Risonanza magnetica. Una risonanza magnetica valuta i tessuti molli dell'articolazione del ginocchio, inclusi menischi, cartilagine, tendini e legamenti.

Il trattamento delle lesioni ai menischi prevedono inizialmente tecniche conservative che includono:

• Riposo. Utilizzare le stampelle per evitare che il peso gravi sull'articolazione. Evitare qualsiasi attività che peggiori il dolore al ginocchio.
• Ghiaccio. Applicare ghiaccio sul ginocchio ogni tre o quattro ore per 20 minuti.
• Bendaggi. Comprimere o avvolgere il ginocchio in un bendaggio elastico per ridurre l'infiammazione.
• Solleva il ginocchio per ridurre il gonfiore.

Si possono anche assumere farmaci come l'ibuprofene o qualsiasi altro farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS) per ridurre il dolore e il gonfiore intorno al ginocchio. Consultare sempre prima un medico.

In caso di lesioni del menisco più gravi la chirurgia è, in genere, il miglior trattamento.

L'obiettivo della chirurgia è preservare il menisco riparando o rimuovendo la parte lacerata. La procedura viene in genere eseguita in artroscopia, il che significa che una piccola telecamera viene inserita in una minuscola incisione del ginocchio per guidare il chirurgo nella riparazione o rimozione dello strappo, utilizzando piccoli strumenti inseriti in un'altra minuscola incisione.

C’è un importante differenza tra la chirurgia per le lesioni meniscali e quella per le lesioni legamentose. Nel primo caso l’obiettivo è rimuovere la parte lesionata, si chiama “meniscectomia”, nel secondo caso invece l’obiettivo è “riparare” la lesione legamentosa, sostituendo il tessuto legamentoso con un altro.

Per la lesione del legamento crociato anteriore ad esempio, alla rimozione del legamento lesionato segue l’impianto di un nuovo legamento, che può essere preso utilizzando una parte del tendine rotuleo, oppure una parte dei tendini della zampa d’oca (sulla coscia).

In entrambi i casi si tratta di operazioni non pericolose, e con un’altissima percentuale di successo.

Dopo l'intervento chirurgico sarà necessario effettuare sedute di fisioterapia per rafforzare il ginocchio, riguadagnare la libertà di movimento e riprendere l'attività.

Uno dei ruoli principali del menisco è l'assorbimento degli urti. Gli altri ammortizzatori vitali attorno al ginocchio sono i muscoli. Allo stesso modo uno dei ruoli principali dei legamenti crociati è quello di dare stabilità al ginocchio. Nella pratica clinica si è osservato che se si rafforzano i muscoli delle gambe, il ginocchio diventa man mano più stabile.

Il lavoro del fisioterapista, quindi, mira a:

• Ridurre il dolore e l'infiammazione;
• Normalizzare il range di movimento articolare;
• Rafforzare il ginocchio, specialmente i muscoli posteriori della coscia;
• Rafforzare l'arto inferiore: polpacci, muscoli dell'anca e del bacino;
• Migliorare l'allineamento femoro-rotuleo;
• Normalizzare le lunghezze dei muscoli;
• Migliorare la propriocezione e l'equilibrio;
• Migliorare la tecnica e la funzione, ad es. camminare, correre, accovacciarsi, saltare e atterrare;
• Ridurre al minimo le possibilità d’infortunio.

La fisioterapia conservativa si avvale dell’integrazione di:

• Tecniche manuali: che hanno l’obbiettivo di migliorare il movimento articolare e dei tessuti molli;
• Mezzi fisici ad alta tecnologia: come laserterapia, tecarterapia, correnti antalgiche , ultrasuoni, crioterapia;
• Ginnastica posturale: ha lo scopo di recuperare la forza muscolare, e soprattutto, il controllo motorio dell’articolazione, che nei casi di lesione legamentosa risulta essere uno dei fattori più delicati da riabilitare.

La fisioterapia post-operatoria utilizza gli stessi elementi (ad eccezione di alcuni mezzi fisici che potrebbero essere controindicati) in modalità differenti.

Risulta, inoltre, essere importantissimo eseguire un ciclo di fisioterapia pre-operatoria, per due motivi:

• Riduce i tempi di recupero post-operatorio;
• Prepara il paziente non solo all’operazione, ma al percorso terapeutico che dovrà effettuare subito dopo, che nel caso del legamento crociato anteriore ha una durata minima di 4 mesi.