PROTESI DI SPALLA

Per affrontare il tema delle protesi della spalla è indispensabile fare un riassunto generale delle strutture anatomiche di di questa articolazione.

Sappiamo che la spalla è formata da 4 elementi ossei differenti:

• La Testa omerale
• La Scapola
• La clavicola
• Lo Sterno

I quali si articolano tra di loro dando luogo a 5 articolazioni che ti riportiamo qui di seguito:

• Articolazione gleno-omerale: tra la cavità glenoidea della scapola e la testa dell’omero;
• Articolazione acromion-clavicolare: tra il processo acromiale della scapola e l’estremità laterale della clavicola;
• Articolazione sterno-clavicolare: tra sterno e margine mediale della clavicola;
• Articolazione scapolo-toracica: riguarda il piano di scivolamento della scapola sulla gabbia toracica;
• Articolazione subdeltoidea: riguarda il piano di scorrimento del deltoide, sotto il quale si trova una borsa sierosa.

Di queste articolazioni, occorre precisare che la glenomerale, l’acromion clavicolare e la sternoclavicolare sono considerate “articolazioni reali”, poiché danno vita a dei rapporti articolari tra due elementi ossei, mentre le due restanti sono dette “false” poiché sono solamente delle superfici di scorrimento.

I muscoli che partecipano al movimento della spalla sono moltissimi, 17 per l’esattezza, e vengono distinti in due grandi gruppi in base alle loro caratteristiche anatomotopografiche:

1. muscoli intrinseci: sono un insieme di muscoli che hanno entrambi le inserzioni nelle ossa che formano lo scheletro della spalla (omero, clavicola, scapola). Rientrano in questo gruppo: il muscolo Deltoide, il muscolo Piccolo rotondo e la cuffia dei rotatori che comprende il muscolo sovraspinoso, il muscolo infraspinoso, il muscolo piccolo rotondo e il muscolo sottoscapolare.
2. muscoli estrinseci: sono un insieme di muscoli che hanno solo un’inserzione sullo scheletro della spalla, come ad esempio il muscolo bicipite brachiale, il muscolo tricipite, i muscoli romboidi, il muscolo trapezio, il muscolo dentato anteriore, il muscolo succlavio e il muscolo elevatore della scapola.

La “protesi” è la sostituzione di un elemento anatomico con uno artificiale. Nel caso della spalla, le protesi si distinguono in tre tipologie:

1. Endoprotesi: dove si sostituisce solo la testa omerale;
2. Artroprotesi: nella quale si sostituisce sia la testa omerale che la glenoide della scapola. Fanno parte di questa categoria le protesi inverse, chiamate così perché per evitarne la lussazione la dinamica tra i rapporti articolari è invertita: la testa omerale è concava e la glenoide della scapola è convessa.
3. Protesi miste: dove vi è una parziale sostituzione dei capi articolari, o di uno dei due mentre l’altro è sostituito totalmente.

È necessario sostituire omero e/o cavità glenoidea, quando a causa di traumi violenti (fratture che causano la necrosi della testa omerale o lussazioni) e degenerazioni importanti (come l’artrosi gleno-omerale o l’artrite reumatoide) i rapporti articolari danno luogo a condizioni dolorose continue e deficit funzionale.

Le complicanze subordinate agli interventi di protesi di spalla sono:

• Rigidità articolare: che oltre alla spalla può riguardare anche il gomito e il polso;
• Il dolore;
• L’infiammazione;
• Il gonfiore alla mano.

Questi fattori si sviluppano a seguito dell’immobilizzazione post operatoria, che se protratta eccessivamente può esacerbare la normale paura di movimento dopo l’intervento.

Per questo motivo è consigliabile far togliere il tutore per qualche ora del giorno durante le prime settimane dopo l’intervento, in modo che il paziente ricominci a prendere confidenza con il movimento dell’articolazione.

Nel periodo di immobilità del tutore, è fondamentare far effettuare al paziente delle mobilizzazioni del tronco nelle quali la spalla è immobile ma la scapola scorre sulla gabbia toracica, ciò aiuta molto a prevenire condizioni di rigidità scapolo-toracica e la diminuzione del tono muscolare del tronco.

Anche gli esercizi di mobilità del tratto dorsale risultano essere molto utili per velocizzare il recupero.

La riabilitazione solitamente incomincia già prima dell’intervento.

Ormai quasi tutti gli ortopedici esperti la consigliano.

In fase preoperatoria il paziente viene apprende tutti gli esercizi che dovrà compiere una volta avvenuto l’intervento, esegue un training di preparazione all’operazione con movimenti mirati al rinforzo muscolare e alla mobilità dell’articolazione.

Il paziente sarà tra l’altro informato di tutte i movimenti e i comportamenti a cui dovrà prestare attenzione nell’immediato periodo post operatorio.

Tutto ciò facilita di molto il lavoro che dovrà avvenire in fase post operatoria.

La riabilitazione post operatoria inizia diverse settimane dopo l’intervento, quando l’ortopedico ritiene che l’articolazione sia pronta, ciò significa che la cicatrice sia ok e che il materiale impiantato sia ben stabile.

Quali sono gli obbiettivi del trattamento riabilitativo nelle protesi di spalla?

Gli obbiettivi di questo trattamento riabilitativo sono 3:

1. Favorire la riparazione dei tessuti
2. Prevenire le complicanze
3. Recuperare la funzionalità

Possiamo dividere il percorso terapeutico in diversi step:

1. Fase iniziale
   In questo inizio di terapie lo scopo è quello di ridurre il dolore e iniziare a recuperare la mobilità.
   Il fisioterapista eseguirà, soprattutto le prime volte un lavoro passivo costituito di caute mobilizzazioni di terapia manuale e massoterapia per migliorare la mobilità dei tessuti e iniziare a dar movimento all’articolazione glenomerale.
   È fondamentale assicurarsi che le articolazioni di gomito e polso siano ok, a volte si rischia di avere della rigidità del gomito in estensione per via della posizione mantenuta con il tutore.
   Appena la cicatrice si è chiusa, è molto utile lavorare le aderenze connettivali, in modo da ridurre al minimo i fattori che possono incidere sulla ripresa del movimento.
   Oltre ad essere nociva per la motilità una cicatrice con importanti aderenze risulta essere fastidiosa per il paziente e anche antiestetica.
2. Seconda Fase
   È caratterizzata dal recupero della motilità parziale, raggiungendo almeno i 90° di abduzione e di flessione senza che il paziente compensi con il sollevamento della scapola, e recuperando parte della rotazione esterna.
   In questo step si inizia un cauto rinforzo muscolare, partendo con delle contrazioni isometriche e procedendo con esercizi contro resistenza.
   In questa seconda fase si lavora anche sul recupero della propriocettività, ossia del controllo della spalla nello spazio.
3. Terza Fase
   Recupero massimo della mobilità della spalla nei tre piani dello spazio, recupero della funzionalità e della forza.
   Si arriva in questa fase, che sarebbe quella terminale, dopo vari mesi di fisioterapia.
   Il paziente è quasi del tutto autonomo, e a volte gli mancano giusto gli ultimi gradi di elevazione della spalla e di rotazione.
   Si mira a rendere l’arto superiore operato il più simile all’arto sano, in termini di forza, resistenza e propriocezione.

Non si tratta di un percorso fisioterapico semplice poiché ci sono molti fattori da prendere in considerazione e che possono influire sul percorso di cura.
Primo fra tutti è l’atteggiamento del paziente.
Una persona che ha un motivo importante per recuperare che potrebbe essere la famiglia o il lavoro, sarà spronata a dare il meglio di sé in ogni seduta e a eseguire gli esercizi a casa che gli indicherà il fisioterapista.
Un altro elemento fondamentale è l’operazione, un’operazione riuscita alla perfezione getta le basi per un recupero ottimale della spalla e ovviamente la qualità del professionista e del percorso fisioterapico che progetta.
Le tecniche che vengono utilizzate, gli esercizi che vengono assegnati e la motivazione che riesce a infondere al paziente possono accelerare di molto i tempi di recupero, e possono garantire maggiori possibilità di successo nella riuscita completa della protesi.