Spalla instabile cosa fare e la fisioterapia per risolvere il problema

Sebbene la grande mobilità di questa articolazione consenta di poter eseguire una grandissima quantità di movimenti, d’altro canto rende l’articolazione più vulnerabile.

Le principali problematiche di spalla possono raggrupparsi in due condizioni:

• Rigidità: come il caso della capsulite adesiva, conosciuta anche come “sindrome della spalla congelata” in cui l’articolazione si muove meno del dovuto in tutte le direzioni;
• Ipermobilità: di cui fanno parte le condizioni di instabilità come la lussazione o la sublussazione e le disfunzioni di movimento come la sindrome da conflitto sub-acromiale.

La spalla è una articolazione anatomica che è costituita da 3 ossa:

• Omero: osso del braccio che partecipa all’articolazione con la scapola con la sua estremità prossimale (quella più vicina al collo).
• Scapola: consente il movimento del braccio e della spalla mediante e reperi ossei:

1. La cavità glenoidea che si articola con la testa dell’omero;
2. Acromion: estremità ossea che si articola con la clavicola
3. Lo scivolamento della scapola sulla gabbia toracica è considerata un’altra articolazione “funzionale” della spalla.

• Clavicola: si articola con lo sterno nella sua estremità mediale e con l’acromion nella sua estremità laterale.

Queste tre strutture ossee danno vita ad un’unica articolazione anatomica (la spalla) e a 5 articolazioni funzionali:

• Articolazione gleno-omerale: tra cavita glenoidea della scapola e testa omerale;
• Articolazione acromion-clavicolare: tra faccetta articolare dell’acromion della scapola e l’estremità laterale della clavicola;
• Articolazione sterno-clavicolare: tra il margine mediale della clavicola e lo sterno;
• Articolazione subdeltoidea: non mette in comunicazione due ossa ma è rappresentata da una borsa sierosa di scorrimento situata sotto il muscolo deltoide;
• Articolazione scapolo-toracica: anche questa, come la precedente, è rappresentata dallo scivolamento della superficie interna della scapola con la gabbia toracica.

Sono 17 i muscoli che contribuiscono al movimento della spalla e sono divisi in due gruppi:

• Muscoli intrinseci: che hanno entrambi le inserzioni nelle ossa che formano lo scheletro della spalla (omero, clavicola, scapola)
• Muscoli estrinseci: hanno solo un’inserzione sullo scheletro della spalla.

Il gruppo muscolare che è ben noto in riabilitazione è quello della cuffia dei rotatori ed appartiene ai muscoli intrinseci. Si tratta di quattro muscoli:

• Muscolo sovraspinoso;
• Muscolo sottospinoso;
• Muscolo piccolo rotondo;
• Muscolo sottoscapolare;

che con la loro azione stabilizzano la spalla. Come una vera e propria cuffia, avvolgono la testa omerale come una vera e propria cuffia, mantenendola centrata nella cavità glenoidea della spalla. In molte condizioni dolorose, l’intervento riabilitativo mira anche a rinforzare questo gruppo muscolare che risulta troppo debole e poco reclutato dal sistema di controllo motorio del paziente.

Cosa significa che una spalla è instabile?

La spalla è definita “instabile” quando la testa dell’omero nel corso del movimento non rimane ben centrata all’interno della cavità glenoidea della scapola che la contiene. La condizione di instabilità articolare è generata da una situazione di lassità, ovvero di incapacità a tenere l’articolazione in sede, e può essere dovuta ad alterazioni nello sviluppo dei capi ossei, ad un deficit del controllo motorio, ad una eccessiva elasticità dei tessuti periarticolari (muscoli, capsula, legamenti) o anche da tutti e tre i fattori.

Nei movimenti quotidiani, che sono quasi sempre controllati e non eccessivamente ampi, la spalla instabile può andare incontro a eventi di sublussazioni ripetute, nei quali una parte della testa omerale esce dalla cavità glenoidea allentando ulteriormente tutte le strutture (muscoli, capsula, legamenti) deputate a stabilizzare l’articolazione. Se questa condizione non viene corretta per tempo, il rischio di lussazione aumenta fino a verificarsi anche a seguito di una semplice caduta, o di un movimento al limite del range articolare. Un nostro paziente si è dovuto operare per stabilizzare la spalla, dopo che ha subito 8 lussazioni in un anno. Ci ha raccontato che l’ultimo episodio di lussazione è avvenuto durante una semplice nuotata al mare a stile libero.

Che differenza c'è tra sublussazione e lussazione?

• È chiamata sublussazione la perdita di contatto parziale degli elementi ossei dell’articolazione.

• È definita lussazione la perdita di contatto totale degli elementi ossei dell’articolazione. In molti casi, l’evento di lussazione avviene in un’articolazione che non è perfettamente stabile e che ha subito eventi di sublussazione ripetuti. Le lussazioni possono essere superiori, anteriori o posteriori. Le lussazioni anteriori, quelle in cui la testa dell’omero si lussa in avanti, sono le più frequenti perché il compartimento anteriore è protetto solo da tre piccoli legamenti.

Per spiegarvi il trattamento conservativo di una spalla instabile vi racconterò il percorso fisioterapico di Antonio, un ragazzo di 22 anni che si è recato in uno dei  nostri centri di Fisioterapia Italia a seguito di una lussazione alla spalla.

L’episodio è avvenuto a seguito di una caduta a terra nel corso di una partita a calcio, durante l’impatto con il terreno Antonio ha sentito un forte dolore e ha visto che la spalla era uscita anteriormente, fortunatamente l’articolazione è rientrata in sede dopo poco tempo. Dopo la lussazione la spalla di Antonio è stata stabilizzata dall’ortopedico con un tutore per tre settimane.

Era la prima volta che Antonio subiva una lussazione, ma ha detto che da anni avvertiva un “crak” associato ad uno strano movimento dell’omero (osso del braccio) quando eseguiva delle circonduzioni con la spalla, probabilmente si trattava di sublussazioni e quindi di una spalla non molto stabile.

La valutazione iniziale nel nostro centro di Fisioterapia

Nel nostro centro di Fisioterapia Italia prima di eseguire qualsiasi tipo di terapia eseguiamo una valutazione iniziale. È un momento a cui teniamo moltissimo e per questo lo offriamo gratuitamente ai nostri paziente. La valutazione è fondamentale per conosce il paziente, la sua storia clinica, il tipo di dolore che lo disturba. Solo conoscendo questi elementi possiamo pianificare una strategia riabilitativa che nel minor tempo possibile possa garantire il miglior progresso ai nostri pazienti. Nei centri di Fisioterapia Italia usiamo impostare dei trattamenti costituiti dalla sinergia tra terapia manuale e terapia fisica, certi del fatto che prendendo il meglio da diversi approcci si possa generare una cura ottimale.

Così come sempre accade, durante la valutazione iniziale di Antonio abbiamo analizzato a fondo le condizioni fisiche del nostro paziente, e abbiamo notato che avendo portato il tutore per molti giorni Antonio aveva perso tono muscolare in tutto l’arto superiore e aveva l’articolazione della spalla poco mobile. Questa difficoltà di movimento deriva da vari fattori: paura da parte del paziente, alterazione del controllo motorio dell’articolazione e baso tono muscolare.

Abbiamo impostato il trattamento fisioterapico conservativo in 3 fasi:

Prima fase: riduzione del dolore e recupero dell’articolarità

In questa fase abbiamo trattato l’articolazione con tecniche di terapia manuale integrate con mezzi fisici ad alta tecnologia.

I mezzi fisici stimolano la biologia del tessuto e contribuiscono ad accelerare i tempi di recupero. I dispositivi che abbiamo utilizzato sono stati:

• Laser ad alta potenza: è chiamato anche Hilterapia. Questo mezzo fisico frutta una particolare forma di luce, che riesce a stimolare il tessuto anche in profondità. Il diametro del raggio laser è di mezzo centimetro, e questo consente di avere la massima specificità nei trattamenti.
• Tecarterapia: utilizza delle microonde per generare calore endogeno (interno ai tessuti). Risulta molto efficacie nel ridurre il dolore causato da contratture muscolare o da restrizioni fasciali.
• Interix: è un neuro stimolatore che ha lo scopo di ridurre la sensazione di dolore locare.

Terapia manuale: è un sistema clinico di prevenzione, valutazione e trattamento di disturbi muscoloscheletrici mediante tecniche manuali ed esercizi.

Con le tecniche di terapia manuale siamo riusciti a recuperare la corretta biomeccanica articolare, evitando sin da subito l’instaurarsi di meccanismi di compenso come l’inarcamento in avanti della schiena (cifosi rigida) o l’alzamento della scapola come compenso nel sollevamento laterale del braccio (movimento di abduzione). Le tecniche di terapia manuale sono state applicate per ogni seduta, anche nelle fasi successive.

Seconda fase: recupero del tono muscolare e del controllo motorio di tutto l’arto superiore

Per raggiungere questo obiettivo abbiamo lavorato molto. Nella prima fase ci siamo aiutati con le elettrostimolazioni, successivamente abbiamo stilato un training di esercizi specifici per la stabilizzazione della spalla. Erano tutti esercizi attivi (eseguiti dal paziente e che richiedessero una contrazione muscolare).

In un primo periodo ci siamo concentrato sul rinforzo dei muscoli stabilizzatori ( i muscoli della cuffia dei rotatori) e successivamente abbiamo lavorato sul rinforzo di tutto il complesso muscolare della spalla.

Per raggiungere questo obbiettivo abbiamo usufruito di ausilii specifici come: elastici, pesi e tavole propriocettive; tutti strumenti che migliorano la qualità di un protocollo specifico per la spalla instabile.

Terza fase: recupero della funzionalità e prevenzione delle recidive

Questa è stata la fase conclusiva, in cui abbiamo portato al massimo la condizione fisica del nostro paziente. Abbiamo insegnato i comportamenti da adottare per mantenere in buona condizione la sua spalla e tutto il suo corpo, questi includevano anche gli esercizi e le auto posture da eseguire quotidianamente e prima di un’attività fisica. Con le auto posture andavamo a lavorare soprattutto sulla mobilità del tratto dorsale della colonna, che ha un ruolo importante nella dinamica di movimento della spalla.

In breve tempo Antonio è riuscito a recuperare, e oggi effettua tutte le sue attività quotidiane (lavoro, sport e hobby) senza alcun problema.

Per mantenere un buono stato di salute, anche Antonio ha scelto di iniziare un programma di fisioterapia preventiva, recandosi in uno dei centro di Fisioterapia Italia una volta al mese.