La protesi all’anca e la riabilitazione: tornare in piedi è un gioco da ragazzi!

La fisioterapia è la sola possibile alternativa alla protesi ma il percorso riabilitativo va iniziato subito. L’artrosi d’anca è una patologia che interessa la cartilagine articolare, cioè quella che ricopre le due zone ossee che vengono a contatto all’interno dell’articolazione. La cartilagine che protegge l’osso e lo salvaguarda dall’usura, è un tessuto biologico che si nutre principalmente con il liquido che si trova all’interno dell’articolazione (liquido sinoviale).

Nel corpo umano tutti i tessuti che hanno per loro caratteristica una scarsa vascolarizzazione, hanno dei tempi di recupero più lunghi e quindi soffrono maggiormente in caso di patologie croniche. In particolare la cartilagine articolare è composta da cellule chiamati condrociti che permettono alla cartilagine di essere un tessuto con ottime caratteristiche elastiche, resistente alla pressione e alla trazione, ma purtroppo i condrociti hanno capacità di rigenerazione molto scarse.

Per questo dobbiamo mettere in atto tutte le azioni di prevenzione per difendere le nostre cartilagini. Gli integratori alimentari non hanno ad oggi evidenze tali da poter essere considerati una terapia per l’artrosi ne un attività di prevenzione efficace. Nei casi di artrosi d’anca più avanzati, prima di arrivare all’intervento si può provare con le infiltrazioni di acido jarulonico meglio e ecoguidate, ma l’apporto terapeutico più importante è dato da un percorso riabilitativo su misura.

L’artrosi d’anca infatti può essere favorita da gravi malformazioni congenite del bacino e delle anche, come vedremo in seguito, esiste una componente genetica che spiana la strada all’avanzamento di questa patologia ma, un miglioramento rilevante dello stile di vita, della muscolatura e la qualità dei movimenti è l’unico vero alleato per evitare in molti casi l’intervento di protesi d’anca.

Il fisioterapista è il professionista che affianca il paziente in questo percorso, mettendo in campo tutte le sue conoscenze cliniche. Facciamo subito qualche esempio per capire quali sono gli interventi che può mettere in campo un fisioterapista nel trattamento dell’artrosi dell’anca. Una delle principali cause di degenerazione della cartilagine è l’eccesso di carico. In una persona obesa sicuramente lo stress che subisce l’articolazione è più importante di quello di una persona normopeso ma non è sempre così. Infatti anche una persona con un peso nella norma può caricare in modo eccessivo alcune zone all’interno dell’articolazione con un conseguente danno sulla cartilagine che si trova nella zona di sovraccarico. Per essere più chiari è come avere una macchina fuori convergenza che consuma male il pneumatico solo in una zona.

Se il quadro clinico lo permette il fisioterapista può con delle tecniche di terapia manuale come il Mulligan ( anche attraverso l’utilizzo di una cinta) e esercizi di stretching ad esempio:

Vedi esercizi

Nello stesso tempo il fisioterapista lavorerà con esercizi specifici sui muscoli dell’anche che favoriranno il mantenimento di un allineamento dell’articolazione, che favorisca una maggiore fluidità di movimento. Il ruolo della muscolatura infatti è centrale per fronteggiare la patologia artrosica.

Nelle prime fasi della patologia le abitudini di vita e la fisioterapia possono giocare un ruolo importante. Il paziente nelle giornate di dolore tende a limitare l’attività, sta più seduto, cammina meno. Questo atteggiamento difensivo deve essere limitato nel tempo, non deve assolutamente diventare un’abitudine. Se così fosse i muscoli perderebbero giorno dopo giorno la loro tonicità ma soprattutto la loro capacita di proteggere l’articolazione attraverso l’esecuzione di movimenti corretti. In somma è come se mentre i muscoli perdono di tono a causa dell’inattività perdessero anche il software che permette loro di organizzare il movimento in modo corretto.

Tutto questo non riguarda solo nel distretto dell’anca ma tutti i distretti correlati con essa dal punto di vista anatomico e neurologico. Il fisioterapista è la figura sanitaria che può programmare un piano di trattamento specifico per ogni paziente e per ogni situazione clinica. Il movimento è vita e va favorito in ogni modo, ridurre il movimento è utile solo nelle fasi acute ma si deve iniziare un programma di riabilitazione per non peggiorare al situazione e poter mettere in campo tutti gli strumenti per evitare l’intervento di protesi di anca.

Tra gli strumenti che ha a disposizione i fisioterapista per trattare l’artrosi dell’anca, oltre alla terapia manuale e all’esercizio terapeutico, ci sono i mezzi fisici.

-Laser

-Tecar

-Ultrasuoni

-Magnetoterapia  

-Ipertermia

possono essere molto utili nella gestione del dolore e dell’infiammazione. È chiaro che in nessun modo possono influenzare i il recupero del danno cartilagineo ma possono essere molto utili per trattare i tessuti molli, capsula articolare, muscoli e tendini, che sono secondariamente coinvolte nella patologia, e che possono essere causa dei sintomi.

Quando non c’è più alternativa, la protesi è quindi uno strumento che offre la possibilità di ri-garantire il corretto funzionamento delle anche, ripristinando le condizioni di normalità di cui si godeva prima del processo di usura.

Per capire realmente, però, le sua funzionalità e come la protesi possa realmente sostituire l’originaria articolazione è necessario capire e osservare la struttura di questa importante parte anatomica. La protesi d’anca, infatti, non è altro che un’articolazione artificiale realizzata con diversi materiali, che sono variati nel tempo ( metalli di acciaio chirurgico, bioceramiche, polietilene.) e progettata, appunto, per offrire le stesse funzioni di un’anca naturale. Ha una durata media di 15-20 anni e a seconda della parte di articolazione che si dovrà sostituire, possono essere individuate due diverse tipologie di protesi:

• le endoprotesi costituite solo dalla componente femorale, quindi da uno stelo che viene fissato nel canale midollare e da una sfera cefalica che si pone come sostituto della testa del femore;

• le artroprotesi costituite sia dalla parte femorale che da quella acetabolare.

Sia le endoprotesi che le artroprotesi possono essere cementate o non cementate a seconda delle necessità del paziente. La protesi cementata infatti garantisce un’immediata stabilità e, proprio per questo, viene generalmente utilizzata nei pazienti anziani poiché permette un carico molto precoce. Allo stesso modo, questo genere di protesi è adatta ai profili osteoporotici, obesi, o con metastasi nel canale.

L’operazione chirurgica all’anca non è uno step obbligato solo quando il paziente subisce un trauma ma anche in presenza di sintomatologie degenerative che provocano l’alterazione della cartilagine articolare, su cui la terapia conservativa non han ottenuto risultati soddisfacenti. Generalmente, i problemi che causano la degenerazione delle cartilagini e, di conseguenza, prevedono l’inserimento della protesi all’anca sono:

• Coxartrosi è l’artrosi dell’anca e consiste in un’alterazione degenerativa della cartilagine articolare. Si distinguono due forme: l’artrosi primaria e l’artrosi secondaria e in entrambi i casi, femore e acetabolo vengono a contatto diretto. Questo sfregamento anomalo tra le ossa porta a un deterioramento dell’intero sistema articolare;

• Displasia dell’anca. Detta anche lussazione congenita dell’anca, questo malessere è causato da una malformazione congenita che prevede la non collimazione tra testa del femore e la capsula acetabolare: l’articolazione risulta così instabile;

• Confitto femoro-acetabolare è una situazione irregolare per cui la testa del femore e l’acetabolo vengono a contatto in maniera anomala . Questo disturbo è causato da difetti anatomici osteo-articolari dovuti a malformazioni congenite o ad errate calcificazioni dell’osso conseguenti a traumi;

• Osteonecrosi della testa del femore. L’osteonecrosi è una particolare condizione patologica caratterizzata da un mancato afflusso di sangue che porta alla morte del tessuto osseo.

L’operazione della protesi dell’anca prevede una serie di step sia nella fase pre-operatoria che post-operatoria entro le quali è possibile recuperare le capacità muscolari, eliminando le contratture e, dopo l’intervento, ricominciare la deambulazione attraverso esercizi specifici.

La riabilitazione pre-operatoria, quasi mai consigliata dagli ortopedici, rappresenta una fase molto importante per poter riabituare e recuperare più velocemente i movimenti normali. In particolar modo, è utile a :

• Recuperare certe capacità muscolari prima dell’intervento;

• Eliminare le contratture e le rigidità pre-esistenti;

• Correggere atteggiamenti viziati delle articolazioni limitrofe (es. flessione del ginocchio)

• Correggere e recuperare un corretto schema del passo che col tempo è andato perduto perché si sono messi in atto meccanismi di compenso per sfuggire al dolore.

• Offrire la possibilità concreta al paziente di imparare a gestire una deambulazione con i bastoni canadesi;

• Insegnare loro a muoversi e capire quali sia non i movimenti da fare e da non fare con l’arto operato (elementi veramente molto utili dal punto di vista pratico che psicologico).

Il programma riabilitativo post-operatorio si pone, invece, diversi obiettivi basati principalmente sul re-insegnamento dei corretti schemi motori e delle adeguate modalità per camminare, rieducazione dello schema del passo. Principalmente, il percorso di riabilitazione prevede:

• La prevenzione delle eventuali complicazioni come lussazioni (utilizzo notturno del cuscino tra le gambe), piaghe da decubito (cambio di posizione), trombi ed embolie (utilizzo di calze elastiche), edemi da stasi;

• Controllo del dolore e dell’infiammazione, crioterapia, tens e altri mezzi fisici;

• Il rinforzamento della parte e i messaggi relativi alle posizioni e ai movimenti che possano apportare rischi alle articolazioni;

• Il recupero della normale funzionalità attraverso l’aumento dell’articolarità e il rilascio delle contratture;

• Il potenziamento della muscolatura dell’anca e del ginocchio;

• La ricerca di una ripresa e/o il miglioramento della propriocezione;

Il trattamento inizia subito dopo l’intervento ed è incentrato principalmente su una giusta posizione e da una cauta mobilitazione. Di fondamentale importanza sarà la posizione, caratterizzata dagli arti inferiori tenuti a giusta distanza tramite un divaricatore o un cuscino da tenere in mezzo alle gambe e la giusta esecuzione degli esercizi isometrici.

Soprattutto per la prima fase di riabilitazione post-operatoria gli esercizi prescelti saranno di natura isometrica. Questa tipologia di esercizi, infatti, è particolarmente adatta per questo genere di riabilitazione in quanto come suggerisce il nome stesso (iso= stessa; metria= distanza) generano una forte contrazione dei muscoli nonostante non varino la loro lunghezza, come invece accadrebbe con i tradizionali esercizi di movimento.

Gli esercizi isometrici appaiono molto utili, poi, per apportare vantaggi a chi li esegue regolarmente e in maniera corretta, rafforzando le strutture muscolari e aumentandone la resistenza e la tonicità. Inoltre, l’esercizio isometrico potrà migliorare la circolazione sanguigna, ottenendo benefici importanti in breve tempo.

Non solo esercizi isometrici. Gran parte dei risultati che è possibile ottenere dopo aver effettuato un’operazione chirurgica di protesi all’anca è dovuta alla idrokinesiterapia.

L’idrokinesiterapia o fisioterapia in acqua rappresenta, infatti, uno strumento riabilitativo adatto alla cura di patologie traumatiche, ortopediche, sportive, neurologiche e neuromotorie ed è utilizzata per la cura delle patologie vertebrali, per i problemi articolari e muscolari e soprattutto per tutti gli stati post operatori.
Può portare grandissimo giovamento in quanto basato sul movimento in acqua che, sostenendo gran parte del peso del corpo, crea un ambiente di microgravità, favorendo l’esecuzione dei movimenti e un corretto lavoro muscolare grazie anche l’effetto antidolorifico e decontratturante dell’acqua calda controllata tra i 32 e i 35 gradi.

I risultati che è possibile ottenere tramite la idrokinesiterapia sono tantissimi e soprattutto visibili da subito come:

• L’immediato sollievo dal dolore;

• Il rilassamento muscolare;

• Il miglioramento e il mantenimento della mobilità articolare;

• Il miglioramento della circolazione arteriosa e linfatica;

• Il recupero della deambulazione persa;

• Recupero della deambulazione

Per riniziare a camminare e ad avere un’adeguata riabilitazione, come abbiamo detto, l’idrokinesiterapia appare la soluzione migliore.

Ma come avviene la riabilitazione con in acqua?

Per iniziare la riabilitazione è necessario riacquisire le nozioni base, incominciando dalla deambulazione e dalla possibilità di ricominciare a svolgere i primi passi in maniera graduata, esercitando una giusta andatura.

Gli esercizi generalmente realizzati sono gli allungamenti attivi e passivi dei muscoli che vanno a stimolare ed esercitare varie fasce muscolari:

• Quadricipite Femorale. Gli esercizi dedicati al questa struttura muscolare sono dedicati sia all’attività attiva che passiva.
• Tensione passiva. Il paziente deve afferrare la caviglia con la mano controlaterale, flettendo il ginocchio e portando il tallone nella direzione del gluteo.
• Tensione attiva. Il paziente effettua una flessione dell’anca e del ginocchio mentre l’altra gamba è stesa. Da questa posizione, può partire una sorta di affondo.
• Allenamento del tricipite della sura, uno dei muscoli posteriori dello strato superficiale della gamba. Il tricipite della sura è formato da due muscoli: il gastrocnemio e il soleo che convergono su un unico grosso tendine il tendine calcaneale (o di Achille). Qui la tensione sarà attuata solo in maniera passiva, eseguendo solo un allungamento. Il paziente, appoggiandosi al corrimano, effettua una flessione della caviglia, appoggiando l’avampiede alla parete, mentre si tiene il ginocchio omolaterale esteso e quello controlaterale è flesso.

In questo modo, partendo da questa posizione, il paziente, usando l’acqua, può flettere in maniera accentuato il tronco per aumentare lo stiramento.

I muscoli ischiocrurali sono il gruppo di muscoli che fanno parte della parte posteriore della coscia, ovvero:

• il bicipite femorale;

• il muscolo semitendinoso;

• il muscolo semimembranoso.

Per allenare questa struttura muscolare, il paziente dovrà sostenere con le mani il corrimano e deve flettere anteriormente il tronco, mantenendo gli arti inferiori divaricaricati e i piedi ruotati all’esterno. Raggiunta questa posizione, si deve abbassare l’anca di destra mantenendo esteso il ginocchio destro e flesso il sinistro. È importante che le spalle restino ferme. È possibile allenarlo svolgendo anche esercizi per allungare il muscolo. Partendo dalla posizione base con entrambi i piedi posati per terra e le ginocchia flesse, il paziente dovrà effettuare un’estensione delle ginocchia mantenendo la flessione delle anche.

• Il paziente in posizione eretta e appoggiato al corrimano alternerà il fianco sinistro e destro verso la parete della piscina ed effettuerà slanci della gamba sia davanti e indietro che lateralmente, alternando la rotazione dell’anca che potrà svolgere una rotazione sia interna che esterna. È possibile aggiungere anche dei galleggianti per aumentare la difficoltà.
• Il paziente può eseguire movimenti di abduzione partendo da una posizione iniziale che prevede l’anca flessa, extraruotata e il ginocchio esteso e terminando con anca estesa, intraruotata e ginocchio flesso;
• Mantenendo la gamba flessa, il paziente può effettuare dei piccoli cerchi o dei piccoli 8 con il piede in movimento orario e antiorario;
• Il paziente in posizione iniziale (tronco eretto e ginocchio flesso con l’anca estesa) prosegue il movimento con l’estensione del ginocchio e spingendo il galleggiante verso il basso e portando l’anca in estensione. Da questa posizione si spinge il galleggiante in avanti, si flette l’anca e si mantiene il ginocchio in estensione.
• Il paziente, immerso nell’acqua, può allargare entrambi gli arti contemporaneamente e chiuderli e può flettere il ginocchio con o senza la presenza di un galleggiante a livello distale.
  Ogni esercizio è eseguito per più serie composte da tre ripetizioni mantenute per 20/30 secondi.
  Per riabilitare l’articolazione dopo un’operazione di protesi all’anca sono molto utili anche gli esercizi propriocettivi, ovvero quegli esercizi che presuppongono la possibilità di poter determinare la posizione di sé stessi e il movimento dei propri arti e del corpo, indistintamente dalla vista. 
Generalmente, questi esercizi sono realizzati con l’ausilio di tavolette di forma e misura diversa sia sotto il piede sano che sotto il piede dell’arto leso.

Vediamo le linee base di un allenamento mensile svolto tramite gli esercizi propriocettivi:

Prima Settimana

1° e 2 ° giorno estensioni della caviglia da seduti su tavoletta a due appoggi

3° - 4° giorno estensioni della caviglia in piedi con appoggio bipodalico su tavoletta a 2 appoggi

5° - 7° giorno estensioni della caviglia in piedi con appoggio monopodalico su tavoletta a 2 appoggi

Seconda settimana

1° - 2° giorno lateralizzazione della caviglia da seduti su tavoletta a due appoggi

3° - 4° giorno lateralizzazione della caviglia in piedi con appoggio bipodalico su tavoletta a 2 appoggi

5° - 7° giorno Lateralizzazione della caviglia in piedi con appoggio monopodalico su tavoletta a 2 appoggi

Per la terza e la quarta settimana, si svolgeranno gli stessi esercizi delle settimane uno e due aggiungendo le rotazioni generalmente eseguiti in appoggio monopodalico sulla tavoletta e due appoggi a ritmo esecutivo variabile.

Nonostante tutta l’operazione chirurgica sia andata in maniera ottimale, esistono alcuni particolari a cui è necessario fare attenzione. Innanzitutto è necessario porre la giusta attenzione alla nuova protesi e ai nuovi fattori che questa pratica, in particolar modo:

• agli eventuali rumori della nuova protesi;

• l’aumento della sensibilità ed eventuale calore vicino o intorno alla ferita;

• formicolii in vicinanza della ferita. Allo stesso modo, anzi forse in maniera accurata, bisogna far attenzioni alle cose “non normali” e soprattutto essere pronti a chiamare il medico nel caso della loro comparsa:

• un anomalo arrossamento della zona vicino alla ferita;

• aumento di dolore e gonfiore;

• febbre anomala (se supera i 38°);

• gonfiore e/o dolore al polpaccio, soprattutto nel momento in cui l’anca è in movimento;

• nel caso in cui l’anca ceda improvvisamente e non riesca a reggere il peso;

• gonfiore anomalo alla caviglia;

Il gonfiore spesso è uno delle conseguenze che, spesso e volentieri, si può denotare subito dopo l’operazione di protesi all’anca. Questo malessere è conseguenza diretta dell’intervento e le aree del corpo che generamente sono soggette al gonfiore sono il piede, la caviglia e la coscia e può essere considerata una cosa normale per i primi giorni.
Ma se il problema permane, sarebbe giusto avvertire il medico di questo gonfiore atipico, soprattutto se riguarda il ginocchio. La dismetria del bacino che può verificarsi dopo un intervento di protesi d’anca è la potenziale differenza nella lunghezza delle gambe dai 7 ai 10 mm che può comportare diverse conseguenze dirette come la scoliosi di entità più o meno grave.

Come è possibile porre rimedio a questo disturbo?

Generalmente, è possibile risolvere temporanemente il problema attraverso l’utilizzo di sottotalloni di silicone per la riduzione delle tensioni muscolari.
Naturalmente sarà il medico a decidere la soluzione migliore per poter risolvere il problema.

La protesi d’anca è un intervento importante non esente da rischi, la persona anche se anziana deve godere di buone condizioni generali.
È giusto prevenire il rischio di intervento, provare prima tutti i trattamenti conservativi, come la fisioterapia e le infiltrazioni di acido Jarulonico, ma una volta arrivati davanti alla protesi come unica soluzione, è meglio affrontarlo in tempi ragionevoli e non continuare a soffrire inutilmente in particolare se si è arrivati in età avanzata.
Molte persone che convivono con il dolore da tempo una volta riabilitati e constatato che non è un recupero così impegnativo dicono: a saperlo prima non avrei sofferto per anni!