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Introduzione - Artrosi soluzioni per il dolore, Fisioterapia ed Esercizi

L'osteoartrosi o artrosi dell'anca e del ginocchio o della colonna, la spondiloartrosi sono le principali cause di dolore e disabilità croniche muscolo-scheletriche in tutto il mondo. L'artrosi impone un onere significativo per gli individui e la comunità attraverso la riduzione della qualità della vita, la riduzione della capacità occupazionale e i costi sanitari significativi.

L’aumento dei tassi di obesità e la previsione circa l'aumento dell’invecchiamento futuro della popolazione, causeranno un rialzo della prevalenza di artrosi nei prossimi anni, aumentando ulteriormente il carico economico e sanitario della società...approfondisci nell' articolo

Questo "studio" del 2020 indica che il 62% delle persone con artrosi trattate nelle cure primarie, presentano almeno una comorbidità, ossia una patologia accessoria durante la condizione di artrosi: le più comuni sono ipertensione (37%), malattie cardiache (8%) e diabete (7%).

Questo causa un peggioramento di:

  • intensità del dolore;
  • numero di siti dolorosi;
  • qualità della vita peggiorata;
  • rallentamento della velocità di deambulazione.

Inoltre la percentuale di persone che assumono farmaci antidolorifici aumenta con la presenza di 2 comorbidità, con un aumento dell'uso di oppioidi fino 19,5%. Tutto questo causa un peggioramento della salute, evidenziando l'importanza dello screening per l’artrosi e le comorbilità nel trattamento di pazienti con artrosi.

cartilagine e artrosi

Introduzione - Artrosi soluzioni per il dolore, Fisioterapia ed Esercizi

L'osteoartrosi o artrosi dell'anca e del ginocchio o della colonna, la spondiloartrosi sono le principali cause di dolore e disabilità croniche muscolo-scheletriche in tutto il mondo. L'artrosi impone un onere significativo per gli individui e la comunità attraverso la riduzione della qualità della vita, la riduzione della capacità occupazionale e i costi sanitari significativi.

L’aumento dei tassi di obesità e la previsione circa l'aumento dell’invecchiamento futuro della popolazione, causeranno un rialzo della prevalenza di artrosi nei prossimi anni, aumentando ulteriormente il carico economico e sanitario della società...approfondisci nell' articolo

Questo "studio" del 2020 indica che il 62% delle persone con artrosi trattate nelle cure primarie, presentano almeno una comorbidità, ossia una patologia accessoria durante la condizione di artrosi: le più comuni sono ipertensione (37%), malattie cardiache (8%) e diabete (7%).

Questo causa un peggioramento di:

  • intensità del dolore;
  • numero di siti dolorosi;
  • qualità della vita peggiorata;
  • rallentamento della velocità di deambulazione.

Inoltre la percentuale di persone che assumono farmaci antidolorifici aumenta con la presenza di 2 comorbidità, con un aumento dell'uso di oppioidi fino 19,5%. Tutto questo causa un peggioramento della salute, evidenziando l'importanza dello screening per l’artrosi e le comorbilità nel trattamento di pazienti con artrosi.

cartilagine e artrosi

Che cos'è la cartilagine?

La cartilagine è un tipo di tessuto connettivo specializzato nel sostegno che riveste la parte articolare delle ossa e ha diverse funzioni nel corpo umano:

  • riduce l'attrito, funge da "cuscinetto" tra le articolazioni e aiuta a sostenere il nostro peso quando corriamo, ci pieghiamo, ci allunghiamo;
  • crea sostegno e lega le ossa, ad esempio quella tra coste e sterno nella cassa toracica;
  • alcune parti del corpo sono fatte quasi interamente di cartilagine, ad esempio le parti esterne delle nostre orecchie.
  • Nei bambini, le estremità delle ossa lunghe sono fatte di cartilagine (cartilagine di accrescimento), che alla fine della pubertà si trasforma in osso.

Esistono tre tipi di cartilagine:

  1. Cartilagine elastica (cartilagine gialla): il tipo di cartilagine più elastica e flessibile. La cartilagine elastica costituisce la parte esterna delle orecchie (padiglione) parte del naso e l'epiglottide.
  2. Fibrocartilagine (cartilagine fibrosa): il tipo più duro di cartilagine, in grado di resistere a carichi elevati. Si trova nei dischi intervertebrali, forma i menischi, presente in parte nel ginocchio, il cercine glenoideo della spalla e la parte inserzionale tendinea, quella che si rapporta con l'osso.
  3. Cartilagine ialina: quella più diffusa, è una cartilagine piuttosto elastica e con grande resistenza alla compressione. Si trova tra le costole e lo sterno, intorno alla trachea e riveste le superfici articolari, nel ginocchio.

A differenza di altri tipi di tessuto, la cartilagine non ha apporto ematico. Per questo motivo se danneggiata impiega molto più tempo per guarire, rispetto ad altri tessuti irrorati dal sangue. La nutrizione del tessuto si basa su un tipo speciale di processo chiamato "imbibizione". La cartilagine articolare è come una "spugna" e affinché l'acqua, il liquido sinoviale e i nutrienti si muovano all'interno e all'esterno, la spugna deve essere schiacciata (caricata) e scaricata in modo che possa verificarsi l'assorbimento: e ciò è garantito dall’esercizio terapeutico e fisico.

RX e dolore nell’artrosi: cose da sapere

Risulta fondamentale per i fisioterapisti laureati, medici e pazienti comprendere che la gravità dell’artrosi che emerge da un quadro radiografico (RX) non è strettamente legata ai sintomi che il paziente sperimenta; infatti molti studi indicano che parecchi soggetti con diagnosi di artrosi non hanno alcun sintomo e che artrosi avanzate possono recare gli stessi sintomi di quelle più lievi.

Oggi sappiamo la non corrispondenza tra RX e severità dei sintomi ed è per questo che la diagnosi di artrosi dovrebbe essere fatta su reperti clinici senza necessariamente includere le radiografie (Zhang et al 2010) poiché esse non aggiungono nulla alla presa in carico iniziale del paziente (Skou et al 2014).

Come possono i medici e i fisioterapisti identificare i pazienti che hanno maggiori probabilità di avere l'artrosi dell'anca?

È possibile utilizzare una serie di semplici test di movimento per identificare i pazienti con dolore all'anca o all'inguine che hanno più probabilità di avere un’evidenza di artrosi sulle radiografie.

artrosi test movimento

I risultati più utili per identificare i pazienti con artrosi dell'anca sono lo squat quando causa un dolore posteriore, dolore all'inguine in caso di abduzione o adduzione passiva, debolezza degli abduttori e riduzione dell'adduzione/rotazione interna dell'anca passiva.

L’artrosi dell'anca è improbabile in presenza della normale adduzione dell'anca passiva. La moderna diagnosi dell’artrosi dovrebbe essere basata su un accurato esame fisico sia di stampo medico per la diagnosi medica di artrosi e sia di stampo fisioterapico-funzionale, quindi quanto la funzione e il movimento ne sono viziati, senza necessariamente includere i referti radiografici, anche perché le immagini diagnostiche non cambiano la gestione clinica del paziente, essa include come prima linea di cura educazione, esercizio e perdita di peso.

A questo punto tocca chiederci: il trattamento di natura medicale o fisioterapica migliora i sintomi del paziente perché fa regredire e addirittura arrestare la patologia dell’artrosi?

La risposta è NO.

Infatti gli effetti positivi sul dolore e la disabilità del paziente di un trattamento basato sugli esercizi, non è associato alla severità radiografica o all’intensità del dolore che il paziente riporta prima del trattamento. 

È bene informare il paziente che l’esacerbazione del dolore potrebbe verificarsi durante alcune attività quotidiane, come ad esempio alzarsi da una sedia o agli inizi di un programma di esercizio: questo dolore rappresenta il segnale che si sta esponendo il proprio corpo a nuove o ripetute attività e non che la cartilagine sta subendo un danno, similarmente a quanto accade a tutte le persone (anche quelle senza artrosi) che iniziano una qualche attività a cui magari non sono abituati. Nei pazienti con artrosi di ginocchio o di anca che iniziano un programma di esercizi due giorni a settimana, gli aumenti di dolore tendono a diminuire con l’aumentare del numero di sessioni di riabilitazione e per la maggior parte dei pazienti svaniscono nel giro di 5-6 settimane...leggi qui.

La migliore gestione nell’artrosi

L’esercizio terapeutico e l'educazione, tipicamente erogate da fisioterapisti, sono i trattamenti di base di prima linea universalmente raccomandati nelle linee guida di trattamento per l'artrosi di ginocchio o anca, insieme alla perdita di peso qualora fosse necessario. La terapia con esercizio fornisce un sollievo dal dolore efficace quanto i farmaci, senza gravi effetti avversi, indipendentemente dall'intensità del dolore di base e dalla gravità radiografica dell'artrosi.

artrosi dolore

Infatti, la terapia basata sugli esercizi offre un beneficio uguale all’effetto dei farmaci antinfiammatori non steroidei FANS e 2-3 volte superiore a quello del paracetamolo nei pazienti con artrosi di ginocchio (Henriksen et al 2016; Juhl C et al 2014; Bannuru et al 2010).

Agli esercizi sono associati blandi effetti collaterali, come la dolenzia muscolare (DOMS), mentre alla terapia farmacologica è associato un considerabile rischio di evento avverso al sistema gastrico, a quello respiratorio e/o cardiovascolare. Ovviamente l’esercizio è piuttosto sicuro se la persona, dal punto di vista medico, è autorizzata a svolgerlo: una intensità di esercizio elevata può essere infatti molto pericoloso in chi ha o ha avuto problemi cardiovascolari.

La terapia in acqua per il trattamento dell’artrosi dell’anca può rivelarsi utile in specifiche condizioni della patologie e dello stato fisico del paziente e può essere effettuato anche di gruppo. In alcuni casi il ricorso ai farmaci antidolorifici, può essere auspicabile in quei pazienti con dolore severo che impedisce loro di partecipare ad una programma basato su esercizi, in accordo con il proprio medico (Skou et al 2019; Van Tunen et al 2016).

Le recenti linea guida, inoltre, suggeriscono il ricorso agli antinfiammatori per via topica cutanea rispetto a quelli presi per bocca poiché hanno un profilo di sicurezza maggiore. Il paracetamolo recentemente non è più raccomandato vista l’assenza di effetti clinici rispetto al placebo. (Bannuru et al 2019).

In accordo con tutte le linee guida più recenti, i trattamenti supplementari come l’acido ialuronico, i tutori, le solette, la terapia manuale, l’agopuntura, la TENS, la magnetoterapia, il laser, gli ultrasuoni, la massoterapia e i trattamenti di natura passiva come la kinesiterapia, non dovrebbero essere mai offerti come trattamenti d’elezione ma sempre combinati con quelli di prima linea.

In merito all'utilizzo dei mezzi fisici, le linee guida attualmente disponibili sono molto vaghe: solamente l'OARSI cita nello specifico la TENS e gli ultrasuoni (senza descrivere per altro le modalità precise di utilizzo), definendole entrambe come incerte nei pazienti con sola artrosi di ginocchio e non appropriate nelle forme diffuse di patologia artrosica. Le linee guida australiane citano invece in classe D la magnetoterapia e la laserterapia, mentre in classe C gli ultrasuoni, dichiarando quindi un basso supporto alle terapie fisiche nella cura dell’artrosi. Altre linee guida non menzionano la terapia fisica.

artrosi esercizio terapeutico

La terapia di esercizio dovrebbe essere personalizzata in base alle preferenze e alle esigenze del singolo paziente, ma inizialmente sono necessarie almeno 12 sessioni supervisionate, 2 volte a settimana per ottenere un beneficio clinico sufficiente come ci indica lo studio di Skou S.T. et al nel 2019.

Le persone con artrosi devono essere rassicurate sul fatto che l'esercizio terapeutico prescritto per prevenire o curare l'artrosi del ginocchio sintomatico è sicuro per la cartilagine articolare e può eventualmente migliorare la composizione della cartilagine (Bricca et al 2019). A tal riguardo leggi la infografica pubblicata sul giornale scientifico BJSM e tradotta in italiano da Marco Di Ruscio qui.

Inoltre, il carico meccanico proprio dell’esercizio sopprime l’infiammazione nella cartilagine, mediante l’attivazione di un enzima (HDAC6) e la soppressione di sostanze infiammatorie (PGE2 e ossido nitrico)...leggi qui. Un'educazione strutturata sul paziente con artrosi e le sue opzioni terapeutiche, inclusa l'autogestione, sono elementi importanti per mantenere la motivazione e l'adesione a un programma di esercizi e quindi per effetti positivi a lungo termine. L’educazione è fondamentale nei pazienti con artrosi.

Consigli e suggerimenti erogati dai professionisti della salute può produrre risultati simili nel dolore e nella funzione rispetto all’esercizio fino a 6 mesi mentre l’educazione erogata solamente tramite materiale informativo, si è rilevato inferiore nei 3 mesi successivi l’intervento nei risultati rispetto all’esercizio. L’educazione al consta essenzialmente nei consigli per la gestione del carico e per l’autogestione del dolore come è stato visto nel dolore al ginocchio con dolore femoro-patellare.  

Una revisione importante sull’argomento della Cochrane, leggi qui,  mostra che nei pazienti con artrosi di ginocchio,l’esercizio terapeutico contro gravità e a catena cinetica chiusa come gli squat, gli affondi , la pressa ecc recano effetti a breve termine che durano per almeno 2-6 mesi dopo la cessazione del trattamento. Un protocollo di esercizi semplice ed efficace per l’artrosi di ginocchio e anca è il protocollo Tuebingen, visionabile nelle foto seguenti:

artrosi esercizi seduti

artrosi esercizi rinforzo

 

 

artrosi esercizi

Se gli effetti del trattamento con esercizio e l'educazione del paziente non sono sufficienti, il fisioterapista può fornire interventi supplementari che includono il suggerimento di ricorrere a ortesi e tutori per il ginocchio assieme al trattamento manuale come le mobilizzazioni e le manipolazioni articolari.

FISIOTERAPIA O CHIRURGIA?

artrosi fisioterapia o chirurgia

Spesso l’artrosi di ginocchio è associata a degenerazione dei menischi. Uno studio, leggi qui, ha reclutato 140 adulti, di età compresa tra 35 e 60 anni, che presenta alla risonanza magnetica una lacerazione meniscale degenerativa e il 96% dei soggetti era senza artrosi radiografica di ginocchio.

I partecipanti sono stati randomizzati a 12 settimane di terapia fisica supervisionata o meniscectomia parziale artroscopia. L'obbiettivo primario era la differenza tra i gruppi nella progressione del restringimento dello spazio articolare tibio-femorale e degli osteofiti marginali a 5 anni (segni di artrosi).

I risultati:

✔Miglioramenti sostanziali nei risultati riportati dai pazienti in entrambi i gruppi, senza differenze clinicamente rilevanti tra i gruppi.

✔Questo supporta prove precedenti di nessun beneficio aggiuntivo dalla chirurgia rispetto alla terapia con esercizio terapeutico come trattamento per il menisco degenerativo.

Nessuna forte evidenza a supporto delle differenze nello sviluppo dell'artrosi di ginocchio nelle radiografie tra fisioterapia con esercizio e la chirurgia di meniscectomia parziale artroscopica.

In conclusione la fisioterapia attiva con esercizio può recare gli stessi benefici della chirurgia!

Artrosi: cosa sapere in definitiva

Esperti internazionali e pazienti di tutto il mondo hanno raggiunto un Consensus sull’artrosi di ginocchio e anca, identificando 21 messaggi chiave che dovrebbero sempre essere forniti ai pazienti. Questi 21 messaggi chiave possono essere utilizzati come base per lo sviluppo di materiali educativi per i pazienti basati sull'evidenza. Questi messaggi possono facilitare la traduzione delle prove degli studi nelle conoscenze dei pazienti sull'artrosi e anche il processo decisionale di medici e fisioterapisti in merito alle opzioni di trattamento.

Di seguito alcuni messaggi importanti:

  • L'artrosi non è solo una malattia della cartilagine, ma colpisce l'intera articolazione inclusi muscoli e legamenti.
  • Il danno articolare rilevato alla radiografia non indica quanto la tua artrosi ti influenzerà la vita.
  • I sintomi dell'artrosi possono variare notevolmente da persona a persona.
  • L'artrosi non è una parte inevitabile dell'invecchiamento.

Alcuni principi nella gestione:

  • I trattamenti non farmacologici hanno benefici simili per i sintomi dell'artrosi rispetto ai farmaci antidolorifici, ma con pochissimi effetti collaterali negativi.
  • Se sei in sovrappeso o obeso la riduzione del peso migliora i sintomi dell’artrosi.
  • Partecipare attivamente a programmi di autogestione potrebbe beneficiare l'artrosi.
  • L’esercizio terapeutico funziona solo se svolto con regolarità.
  • Una vita sedentaria peggiora l’artrosi ed i sintomi.
  • Importante mantenere un buon trofismo e forza dei muscoli di anca e ginocchio per migliorare i sintomi e mantenere la funzione.
  • La chirurgia con protesi è consigliata solo se per lungo tempo, il trattamento di fisioterapia e conservativo non recano vantaggi e le attività di vita quotidiane sono davvero difficili da svolgere.

Qui lo studio in questione.

Il futuro nella cura dell’artrosi dolorosa di ginocchio e di anca è comprendere i fenotipi del dolore per ogni paziente, vale a dire la comprensione dell'esperienza del dolore e lo sviluppo di interventi specifici per i singoli pazienti. Infatti 3 macroaree possono essere presenti, con intensità diverse, nel paziente affetto da artrosi come:

  • la patologia (infiammazione, minor cartilagine ecc);
  • il disagio psicologico alla base e/o seguente la condizione artrosica (ansia, stress, catastrofismo, convinzioni errate ecc);
  • la neurofisiologia del dolore (la regolazione del sistema nervoso centrale e periferico in risposta alla condizione posta in essere);

possono tutte spiegare la varietà delle presentazioni nei pazienti per una data diagnosi, in questo caso di artrosi.

Comprendere i fenotipi del dolore può aiutare a prendere migliori decisioni terapeutiche nelle diverse fasi del recupero e il fisioterapista aggiornato è lo specialista di riferimento, approfondisci qui.

I benefici del movimento, dell'esercizio e dell’allenamento terapeutico vanno ben oltre i miglioramenti nel dolore, nella funzione e nella qualità della vita nelle persone con artrosi del ginocchio. L'attività fisica e l'esercizio fisico sono fondamentali per la prevenzione di almeno 35 malattie croniche e sono utili nel trattamento di 26 malattie croniche, molte delle quali sono comuni nelle persone con artrosi di ginocchio.

Affida la tua salute ad un fisioterapista specializzato!

Autori

Di Ruscio Marco

Fisioterapista, Osteopata, Personal Trainer

laureato in Fisioterapia con la valutazione di 110 e lode presso l’Università di Medicina e Chirurgia de L’Aquila.

Diploma di personal trainer rilasciato dall’International Sports Sciences Assotiation (ISSA) riconfermando ogni anno la suddetta certificazione tramite seminari di aggiornamento monotematici.

Diplomato in Osteopatia e in Posturologia. 

La visione multicentrica della persona, secondo un’analisi trasversale volta all’individuazione delle problematiche, quindi delle risorse che risultino funzionali alla risoluzione del disturbo.

Lavora nella provincia di Fermo.

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