SINDROME DEL TUNNEL CARPALE COS'È E COME SI CURA

Il polso è l’articolazione che unisce avambraccio e mano. Si tratta di un’articolazione molto mobile, che spesso si trova a sopportare carichi importanti, che la espongono a numerosi fattori di rischio. Il polso è un’articolazione priva di muscoli stabilizzatori, per questo motivo la maggior parte delle condizioni dolorose sono dovute a deficit di stabilità. Questa è una delle patologie più diffuse del polso, e tra le più frequenti del nostro sistema muscolo scheletrico.

A livello anatomico il polso permette movimenti di flessione, di estensione, di deviazione ulnare e di deviazione radiale. Le articolazioni che permettono questi movimenti sono l’articolazione radio-carpica e quella medio-carpica.

L’articolazione radio-carpica si stabilisca tra il radio e 3 ossa: lo scafoide, il semilunare e il piramidale. Si tratta di un’articolazione sinoviale ed ellissoidale, vale a dire composta da due superfici, una cava e una convessa, che interagiscono tra loro. L’ulna non fa parte dell’articolazione perché, fra la sua parte distale e le ossa del carpo, si trova il disco articolare. La capsula articolare radiocarpica è lassa, ma rinforzata da numerosi legamenti, come il legamento radio-carpico volare, il legamento radio-carpico dorsale e il legamento collaterale radiale del carpo.

L’articolazione medio-carpica, invece, è l’articolazione che avviene tra le file prossimali e distali delle ossa del carpo. Ha una cavità articolare a forma di S. Le ossa della fila prossimale godono di una certa motilità l’una dall’ altra; le ossa della fila distale sono, invece, fortemente stabilizzate tra loro e con le ossa del metacarpo, grazie alla presenza di importanti legamenti, come il legamento radiato del carpo e i legamenti intercarpici.

Il tunnel carpale, come dice la parola stessa, è un tunnel, ossia una struttura anatomica costituita tra le ossa del carpo e dal legamento carpale trasverso. All’interno di questa struttura anatomica scorrono 9 tendini e il nervo mediano, un nervo sia sensitivo, sia motorio.

La sindrome del tunnel carpale è una neuropatia caratterizzata dalla compressione del nervo mediano all’interno del tunnel carpale. Le neuropatie sono degli stati di sofferenza dei nervi periferici e la sindrome del tunnel carpale rappresenta una delle neuropatie più comuni e conosciute.

In caso di sindrome del tunnel carpale si può assistere a condizioni di tunnel stretto, ad una riduzione dello spazio disponibile per lo scorrimento del nervo, oppure ad un aumento del volume del nervo stesso. Una riduzione dello spazio, spesso fisiologica a causa dei movimenti del polso, ma il più delle volte legata all’attività lavorativa, può aumentare la pressione del nervo e quindi ridurre lo scorrimento.

Sebbene siano molte le persone che soffrono di questa neuropatia, non sono state ancora riconosciute delle cause ben definite. Tra le ipotesi più avvalorate c’è quella riguardante la perdita di stabilità dell’articolazione, soprattutto nel movimento di estensione. Questo causerebbe una ripetuta compressione, con conseguente infiammazione, del nervo mediano.

Allo stesso tempo non si escludono condizioni di ereditarietà e genetica.

Potenzialmente questa sindrome può colpire tutti, anche se è dimostrato essere più frequente nelle donne e nelle persone dai 40 anni in su. Le cause della patologia possono essere di varia natura e possono anche sovrapporsi.

Tra le cause e predisposizioni troviamo:

• Sovrappeso;
• Gravidanza. Lo stato di gravidanza determina la comparsa di ritenzione idrica e gonfiore, causando una diminuzione dello spazio nel tunnel carpale. Soprattutto negli ultimi mesi le donne riferiscono sintomi associati alla sindrome del tunnel carpale. Dopo il parto, se la causa è solo questa, i sintomi svaniscono;
• Lavori o hobby che richiedono movimenti ripetuti del polso, come stare molto al pc o suonare uno strumento;
• Lavori o hobby che richiedono di piegare ripetutamente il polso o afferrare con forza;
• Lavori o hobby che richiedono l’utilizzo di strumenti vibranti;
• Artrite;
• Diabete;
• Familiarità;
• Precedenti eventi traumatici al polso.

Tra gli sport più a rischio ci sono il body building, l’atletica pesante, il cross-fit, il pugilato e le arti marziali. I mestieri che possono determinare con maggiore probabilità la comparsa della sindrome del tunnel carpale sono: camerieri, donne delle pulizie, cuochi, massaggiatori, operai e tutte le professioni manuali.

Il sintomo iniziale è il cosi detto "formicolio alle dita", ossia l'alterata sensibilità alle prime 3 dita della mano, che si può manifestare anche attraverso la sensazione di una "scossa". Con il passare del tempo si può perdere completamente la sensibilità delle prime 3 dita e si inizierà a denotare l'atrofia di alcuni muscoli della mano.

I sintomi di solito si manifestano durante la notte e la mattina. Non sempre progrediscono: alcuni pazienti, con il passare del tempo, pur non sottoponendosi ad alcun trattamento, non vanno incontro a peggioramenti; altri, addirittura, osservano una regressione spontanea della patologia.

Quando i sintomi si acutizzano possono portare ad un notevole peggioramento della qualità della vita, rendendo difficoltosi alcuni semplici gesti e movimenti di routine.

Il quadro sintomatologico è rappresentato in maniera più approfondita dai seguenti segni clinici:

• Dolore: sulla mano (soprattutto delle prima 3 dita) e sul polso, negli stadi avanzati della patologia questo sintomo è avvertito anche nell’avambraccio;
• Formicolio: sia sulla mano (soprattutto delle prima 3 dita della mano), che sul polso;
• Deficit di forza: sia sulla mano, che sul polso.Questo segno clinico è del tutto assente agli esordi della patologia, si verifica solo quando le condizioni di compressione del nervo mediano si fanno più gravi;
• Mani intorpidite;
• Pollice debole o difficoltà di presa;
• Deficit di sensibilità: anche questo segno clinico è più frequente nelle condizioni più gravi.

La diagnosi viene fatta sempre e solo dal medico specialista. Uno degli esami più utili per diagnosticare questa sindrome è l’elettromiografia, che permette di vedere la conduzione nervosa del nervo mediano. Possono essere utili anche un’ecografia del polso, per la ricerca di segni di compressione e una risonanza magnetica, per evidenziare i tessuti molli (legamenti, nervi e tendini).

Esistono poi 2 test clinici che il medico può utilizzare per aiutarsi nella diagnosi:

• Test di Phalen. Al paziente viene chiesto di flettere il polso per almeno 30 secondi e si va a vedere se questa flessione scatena una sintomatologia dolorosa;
• Test di Tinel. Si ricerca la sintomatologia dolorosa andando a picchiettare la zona del tunnel carpale.

Per quanto riguarda le cure e le strategie di trattamento per la sindrome del tunnel carpale, il parametri decisionali sono la gravità della sintomatologia (motoria o sensitiva) e la richiesta funzionale del paziente.

Se la componente motoria è altamente inficiata, l’intervento chirurgico ha un’importanza rilevante per non perdere la funzionalità della mano, ma questi sono casi limite perché la sintomatologia riferita per tempo e una corretta diagnosi, permettono di gestire per tempo la disabilità.

Nella maggior parte dei casi sarà, quindi, sufficiente l’intervento di tipo conservativo. Per trattamento conservativo si intende l’ampio spettro di terapia manuale, con approccio bio-psico-sociale e tecniche di mobilizzazione del canale, pensate per dare “respiro” al nervo.

Il trattamento conservativo si è dimostrato più efficace, anche, in termini di sicurezza.

Al fine di far scivolare di nuovo in maniera fisiologica il nervo all’interno del suo alloggio, ricopre un ruolo importante anche la neuro-dinamica, grazie ad esercizi studiati ad hoc per la funzionalità quotidiana del paziente.

Un’altra importante componente del trattamento conservativo è rappresentata dai tutori (splint) costruiti sulla persona, estremamente efficaci soprattutto quando la sintomatologia dolorosa e sensitiva si verifica di notte. La costruzione del tutore, con materiale termoplastico, permette al polso di assumere un atteggiamento in semi-flessione, a mano neutra , così da decomprimere il nervo mediano.

Tutte le opzioni terapeutiche è bene sia condotte in tandem, così da avere un ottimale risoluzione e gestione del problema.

Per portare giovamento a questo tipo di condizione, la fisioterapia utilizza tecniche di terapia manuale, mezzi fisici ed esercizi.

Le tecniche di terapia manuale sono, fondamentalmente, mobilizzazioni in trazione e massoterapia. Hanno lo scopo di ridurre eventuali restrizioni fasciali presenti sull’avambraccio, sul polso e sulla mano.

I mezzi fisici più utilizzati sono:

• Laserterapia;
• Ipertermia;
• Tecarterapia;
• Onde d’urto;
• Elettroterapia;
• Ultrasuoni.

Hanno l’obiettivo di ridurre il dolore e controllare lo stato infiammatorio che colpisce il nervo mediano.

Quando il quadro sintomatico inizia a ridurre la propria intensità vengono introdotti gli esercizi terapeutici. Si tratta di esercizi isometrici e contenuti entro un range di movimento specifico, affinché lo sforzo eseguito dal paziente sia allenante e curativo. Normalmente vengono prescritti cicli di 10 sedute con una frequenza di 2 volte a settimana. In condizioni croniche, ad alta sintomatologia, per dare un importante stimolo biologico al tessuto, si può optare per un percorso più intenso, di almeno 3 volte a settimana.

È consigliabile l’utilizzo di un’ortesi, anche leggera come un semplice polsino da tennis, che possa contenere il polso durante un’escursione articolare eccessiva.

In correlazione al percorso fisioterapico il medico può scegliere di far assumere al paziente una cura farmaceutica antidolorifica e antinfiammatoria.

L’operazione chirurgica per la sindrome del tunnel carpale si sceglie quando il paziente non risponde alla terapia conservativa, oppure quando le condizioni, sin dalla prima visita, sono talmente gravi, che far passare altro tempo potrebbe compromettere in modo importante la funzionalità del nervo.

Durante l’operazione il chirurgo taglia il legamento trasverso del carpo, liberando così il nervo mediano dalla compressione.

Ad ogni modo, in attesa dell’operazione, è sempre consigliato un percorso fisioterapico che “prepari” il paziente, non solo all’intervento, ma anche al percorso terapeutico post operatorio, così da accelerare i tempi di recupero.

Il percorso di riabilitazione in questi casi è simile a quello letto precedentemente, con la differenza che il paziente dovrà tenere fermo il polso fino a quando non si sarà rimarginata la ferita e la cicatrice andrà trattata affinché non si sviluppino aderenze connettivali che limitano il movimento dell’articolazione.

L’osteopatia si concentra non solo sull'area localizzata che causa un problema, ma anche sul miglioramento del funzionamento del corpo nel suo insieme. Dopotutto, quando una cosa è storta all'interno del corpo può influenzare anche il funzionamento di altre aree. Inoltre possono essere colpiti anche alcuni sistemi all'interno del corpo (ad esempio il sistema circolatorio).

Un osteopata può migliorare la condizione dei muscoli, dei tessuti e delle ossa, migliorando anche la salute del sistema nervoso, linfatico e circolatorio, attraverso un’ampia varietà di regolazioni, rilascio miofasciale e altre tecniche manipolative. Le tecniche manuali che l’osteopata esegue sul polso e sulla mano aiutano ad alleviare la pressione sul nervo mediano, migliorando la funzionalità e la gamma di movimento, riducendo il gonfiore e rafforzando i muscoli. Migliorando la circolazione e il flusso sanguigno in queste aree, si può, inoltre, migliorare il funzionamento del nervo mediano.

Dal punto di vista osteopatico, ci sono molte strutture su cui concentrarsi prima di affrontare la compressione nel polso. Questi includono:

• La postura del paziente: valutare come questa possa influenzare la posizione del polso;
• Fattori esterni: lavoro, sport praticato e lesioni precedenti potrebbero predisporre il paziente alla sindrome del tunnel carpale;
• La testa e il collo e il modo in cui si trovano sopra la colonna vertebrale: questi possono essere interessati da strutture problematiche sottostanti e devono adattarsi a questa condizione;
• La spalla e il suo stretto rapporto con la cassa toracica: la forma della cassa toracica determina la posizione della spalla. A volte l'anamnesi di un paziente, come una condizione respiratoria (ad esempio l’asma), potrebbe determinare una scarsa meccanica respiratoria, che può inficiare la posizione generale della spalla, che, a sua volta, potrebbe influenzare l'apporto neurale nel braccio;
• Pazienti che impugnano strumenti o digitano spesso su tastiere: afferrare saldamente gli strumenti e lavorare su un PC o laptop, digitare per lunghe ore può portare a tensioni muscolari negli avambracci e rigidità alle articolazioni del polso;
• Articolazioni del collo e muscolatura corrispondente: una restrizione delle articolazioni del collo e una tensione all'interno dei muscoli circostanti potrebbero ostacolare il nervo alla sua origine e influenzare l'afflusso nel braccio.