Le onde d’urto extracorporee in terapia fisica strumentale

Dal punto di vista fisico le onde d’urto rientrano nel campo delle onde acustiche, questo ha portato spesso ad accostarle erroneamente agli ultrasuoni, mentre esistono differenze enormi tra le due metodologie.

L’ampiezza delle due onde non è nemmeno paragonabile, ad esempio la “potenza” dell’onda d’urto permette, come noto, di “frantumare” i calcoli renali; anche nella pratica clinica i campi di applicazione e gli effetti biologici provocati dal trattamento con onde d’urto extracorporee sono profondamente diversi. Vengono comunemente impiegate diverse tecnologie in grado di erogare “onde d’urto”, attraverso generatori elettroidraulici, piezoelettrici, elettromeccanici e balistici.

La differenza fondamentale tra questi generatori è rappresentata dalla modalità di erogazione dell’onda:

• radiale o non focalizzata (sistema balistico),
• focalizzata (tutti gli altri tipi di generatore).

Numerosi studi scientifici hanno dimostrato che l’efficacia terapeutica dell’onda d’urto non dipende dalla modalità di erogazione dell’onda, bensì dalla possibilità di mantenere un costante “flusso di densità di energia” per tutta la durata del trattamento, cosa che può essere garantita solo da apparecchiature affidabili e con certificazione di qualità [1].

Di seguito sono elencate alcune indicazioni all’impiego della terapia con onde d’urto in Fisioterapia, la cui efficacia e sicurezza è testimoniata dai numerosi studi presenti nella letteratura scientifica internazionale[2]:

• Epicondiliti
• Tendinopatie della spalla calcifiche e non
• Tendinopatia degli adduttori
• Tendinopatie del ginocchio
• Tendinopatia dell’achilleo
• Sindromi dolorose croniche cervicali e lombari  
• Sindromi pseudoradicolari
• Borsiti croniche
• Contratture muscolari
• Sindrome dolorosa del grande trocantere
• Sindrome da stress della tibia
• Fascite plantare
• Metatarsalgia da sovraccarico
• Ritardi di consolidazione e pseudoartrosi
• Osteonecrosi in fase precoce

• Il trattamento è assolutamente non invasivo e non prevede l’uso di anestesia
• La durata della singola applicazione è di circa 4/5 minuti (in relazione alla frequenza dei colpi), al termine della quale il paziente può tornare a casa e riprendere le sue normali attività; tranne nel caso di trattamento dei ritardi di consolidazione o pseudoartrosi, dove si rende necessario indossare un ortesi o tutore e osservare un congruo periodo di riposo funzionale.
• La possibilità di uno o più trattamenti è in rapporto alla gravità della patologia; di norma un ciclo prevede da 3 a 5 applicazioni, che possono essere ripetute con un intervallo minimo di 72 ore e massimo di 7 giorni tra le sedute, consentendo il completamento del trattamento da un minimo di 9 giorni ad un massimo di 35.

L’effetto antidolorifico delle onde d’urto è immediato, si capisce quindi l’eccezionale utilità di questa metodologia per gli atleti (le onde d’urto sono state utilizzate da diverse team in competizioni a livello Nazionale, Olimpico e Mondiale) [3].
Se l’episodio è acuto, può essere sufficiente anche un’unica applicazione di 5 minuti per risolvere completamente il problema, risultati analoghi si possono ottenere con infiltrazioni anestetiche e/o di preparati cortisonici con conseguenze ben note.

Per patologie cronicizzate e patologie ossee possono essere necessari più trattamenti. Numerosi lavori scientifici hanno dimostrato l’efficacia della terapia con onde d’urto anche a distanza di alcuni anni dal trattamento [4].

Le onde d’urto quando attraversano un fluido generano delle differenze pressorie responsabili della formazione di bolle di gas che, colpite da una successiva onda d’urto, vengono deformate fino alla loro implosione (cavitazione). Questo fenomeno potenzia ulteriormente l’effetto meccanico dell’onda d’urto provocando effetti diretti ed indiretti a carico delle membrane cellulari, la cui entità è in funzione soprattutto del flusso di densità di energia erogata. Per quanto riguarda la risposta vascolare è possibile evidenziare una risposta immediata legata a fenomeni di simpaticoplegia temporanea indotta sulle terminazioni nervose simpatiche con conseguente apertura del letto capillare (effetto ”wash out”).

A questa risposta ne segue a distanza di alcuni giorni una seconda legata all’incremento del numero dei capillari (neoangiogenesi). La risposta antinfiammatoria osservabile è legata all’intenso lavaggio tissutale che causa l’allontanamento delle molecole ad attività chinino ed istamino-simili presenti nella sede della flogosi, ma attraverso il blocco della secrezione della sostanza P, secreta dalle fibre nervose di tipo C e responsabile della cosiddetta “infiammazione neurogena”.

A questo stesso meccanismo inibitorio si deve la scomparsa del dolore, che inizialmente è legata alla modificata permeabilità cellulare e all’influsso temporaneo diretto sui nocicettori.

Il flusso di densità di energia dell’onda d’urto può essere modulato in base al tipo ed all’entità della patologia, oltre che del tessuto interessato, in modo da ottenere gli effetti biologici voluti senza provocare effetti collaterali.

E’ possibile una occasionale comparsa di un piccolo transitorio arrossamento cutaneo, legato all’azione diretta sul circolo sanguigno presente nella zona ed un aumento transitorio del dolore, che recede dopo alcune ore.

Secondo le linee guida della Iternational Society of Musculoskeletal Shockwave Therapy (ISMST) le controindicazioni all’impiego delle onde d’urto focali sono: gravidanza, presenza di tumori e/o cartilagine di accrescimento nella sede da trattare, gravi coagulopatie e/o terapie con anticoagulanti maggiori. Per le onde d’urto radiali le uniche controindicazioni sono rappresentate dalla gravidanza e dalla presenza di tumori nella sede da trattare.

1. Schmitz C, Császár NBM, Milz S, Schieker M, Maffulli N, k Rompe JD, Furia JP. Efficacy and safety of extracorporeal shock wave therapy for orthopedic conditions: a systematic review on studies listed in the PEDro database. British Medical Bulletin, 2015, 116:115–138 doi: 10.1093/bmb/ldv047
2. Reilly JM, Bluman E, Tenforde AS. Effect of Shockwave Treatment for Management of Upper and Lower Extremity Musculoskeletal Conditions: A Narrative Review PM R. 2018 Dec;10(12):1385-1403. doi: 10.1016/j.pmrj.2018.05.007.
3. Yuan X, Zhou F, Zhang L, Zhang Z, Li J. Analgesic Effect of Extracorporeal Shock Wave Treatment Combined with Fascial Manipulation Theory for Adhesive Capsulitis of the Shoulder: A Retrospective Study. Biomed Res Int. 2018 Jan 18;2018:3450940. doi: 10.1155/2018/3450940.
4. Nikolikj-Dimitrova ED, Gjerakaroska-Savevska C, Koevska V, Mitrevska B, Gocevska M, Manoleva M, Kalchovska-Ivanovska B. The Effectiveness of Radial Extracorporeal Shock Wave Therapy for Chronic Achilles Tendinopathy: A Case Report with 18 Months Follow-Up. Open Access Maced J Med Sci. 2018 Mar 7;6(3):523-527. doi: 10.3889/oamjms.2018.134.

AUTORE:

Antonio Ammendolia Professore Associato dell’Università degli Studi “Magna Græcia” di Catanzaro Direttore della Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa