La sindrome del tunnel carpale

La sindrome del tunnel carpale

INDICE

Introduzione - La sindrome del tunnel carpale

La sindrome del tunnel carpale è una collezione di segni e sintomi che emergono dalla compressione/trazione del nervo mediano a livello del tunnel carpale.

La sindrome del tunnel carpale

Introduzione - La sindrome del tunnel carpale

La sindrome del tunnel carpale è una collezione di segni e sintomi che emergono dalla compressione/trazione del nervo mediano a livello del tunnel carpale.

La sindrome del tunnel carpale

Cos'è il tunnel carpale

E’ una struttura molto importante dal punto di vista anatomico e clinico. E’ un canale osteofibroso situato nel polso delimitato dalle ossa carpali e dal legamento traverso del carpo. Nel tunnel carpale decorrono numerose strutture, tra cui:

  • i tendini dei muscoli palmare lungo,
  • flessore radiale del carpo,
  • flessore lungo del pollice
  • flessore superficiale delle dita,

i quali presentano una guaina di copertura. Per quanto riguarda i nervi, vediamo il passaggio del nervo mediano, che decorre al di sotto del muscolo palmare.

Perché parliamo di sindrome del tunnel carpale

Parliamo di sindrome nel momento in cui il nervo mediano, all’interno del tunnel carpale subisce degli insulti di diversa natura tali da andare ad inficiare la sua normale conduzione. La normale funzione del nervo dipende dalla capacità di quest’ultimo di scorrere senza costrizioni o pressioni localizzate.

Gelberman ha misurato le pressioni di pazienti colpiti da sindrome del tunnel carpale e ha visto che in questi soggetti la pressione è di 32mmgh mentre in soggetti normali è di 2.5mmgh. In circostanze di cronicità, ci possiamo trovare di fronte ad una deformazione, tanto quanto ad un effetto ischemico. La deformazione è legata ad un depauperamento della mielina, mentre la condizione ishemica riduce l’efficienza della pompa sodio potassio all’interno delle cellule di shwann.

Possiamo trovarci davanti a condizioni di tunnel stretto, ad una riduzione dello spazio disponibile per lo scorrimento del nervo, oppure ad un aumento del volume proprio del nervo. Una riduzione dello spazio, spesso fisiologica con i movimenti del polso, ma il più delle volte legata all’attività lavorativa, può aumentare la pressione del nervo e quindi ridurre il gliding (scorrimento).


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Quali sono i sintomi dell'alterazione di conduzione del nervo?

I sintomi principali sono:

  • Intorpidimento,
  • formicolio,
  • perdita di forza.

Per quanto riguarda i sintomi, vista la natura del nervo che è sia sensitiva che motoria, possiamo trovare in relazione al punto di interruzione del nervo, una compromissione sia sensitiva che motoria.

Per quanto riguarda la compromissione sensitiva, occorre fare un appunto: la branca responsabile della sensibilità più prossimale il polso, sfiocca appena prima di entrare all’interno del tunnel carpale. Quindi, un reale compromissione del nervo mediano all’interno del tunnel carpale non darà sintomatologia sensitiva adiacente il polso. 

sintomi del tunnel carpale e alterazioni del nervo

La distribuzione della componente sensitiva interesserà, rispetto la regione dorsale della mano, la parte più mediale del primo dito e l’ultima falange del secondo, terzo e metà del quarto. Rispetto la regione palmare l’interessamento è dal primo fino alla metà del quarto.

Dal punto di vista della compromissione motoria, il mediano è responsabile dell’attivazione di:

  • pronator rotondo
  • flessore radiale del carpo
  • flessore superficiale delle dita
  • flessore profondo delle dita
  • flessore profondo del pollice
  • Pronator quadrato
  • Abduttore breve del pollice
  • flessore breve del pollice
  • Opponente del pollice
  • Lombricale del secondo.

Un compromissione considerevole del nervo mediano all’interno del canale, causerà una mancanza di forza nella presa oltre una positività all’ok sign (fig.1)e una mano cosiddetta “benedicente”(fig.2).

tunnel carpale e compromissione motoriafig 1

la diagnosi del tunnel carpale

fig 2

Come possiamo fare diagnosi

La diagnosi è clinica nelle primissime fasi e ci si basa sulla sintomatologia riferita dal paziente rispetto all’andamento nel tempo, alla qualità e alla quantità del dolore, al decorso nelle 24h e ai fenomeni allevianti e aggravanti sia del dolore che della sintomatologia sensitiva. Esistono inoltre dei test clinici che sono provocativi sul canale carpale oppure del decorso vero e proprio del nervo. Nei casi in cui si cominci a notare visibilmente una riduzione del tono dei muscoli innervati dal nero mediano, possiamo suggerire un supporto elettromiografico(EMG) per decidere la strategia terapeutica più adatta.

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Quali sono le opzioni terapeutiche per la cura del tunnel carpale

Per quanto riguarda le strategie di trattamento, il parametro decisionale è tutto il relazione alla gravità della sintomatologia( motoria o sensitiva) e alla richiesta funzionale del paziente.
Se la componente motoria è altamente inficiata, l’intervento chirurgico ha un’importanza rilevante per non perdere la funzionalità della mano, ma questi sono casi limite perché la sintomatologia riferita e una corretta diagnosi posso gestire per tempo la disabilità.

Un revisione sistematica con metanalisi condotta da Yi-Ming Ren nel 2016 e di buona qualità metodologica ha riscontrato un efficacia clinica statisticamente significativa tra l’intervento chirurgico e conservativo dove il trattamento non chirurgico è più efficace.
Rispetto ad un sottogruppo di outcomes come l’incremento della funzionalità, dei sintomi, dei parametri neurofisiologici e costi sanitari, non c’è stata differenza statisticamente significativa per i due gruppi.

Il trattamento conservativo si è inoltre dimostrato più efficace in termini di sicurezza. Per trattamento conservativo si intende l’ampio spettro della terapia manuale, con il tuo approccio bio-psico-sociale e tutte le competenze di tecniche di mobilizzazione del canale per dare “respiro” al nervo.
Non dimentichiamoci il ruolo importante che ricopre la neurodinamica al fine di far scivolare di nuovo in maniera fisiologica il nervo all’interno del suo alloggio con esercizi ad hoc studiati anche per la funzionalità quotidiana del paziente.

Gli splint costruiti sulla persona sono estremamente efficaci soprattutto quando la sintomatologia dolorosa e sensitiva si verifica di notte. La costruzione del tutore con materiale termoplastico permetterà al polso di essere atteggiato in semiflessione, a mano neutra in maniera da decomprimere il mediano.
Tutte le opzioni terapeutiche è bene sia condotte in tandem, così da avere un ottimale risoluzione/gestione del problema.

le opzioni terapeutiche del tunnel carpale

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Caso clinico sul tunnel carpale

Marina 52 anni, giunge nel nostro centro dopo intervento di sindrome del tunnel carpale.
Il chirurgo, a sei mesi di distanza dal primo intervento, opta per un secondo a causa della cattiva risoluzione clinica data dalla sua prima operazione: persistenza del dolore sul palmo della mano, alterazione della sensibilità e esame elettromiografico positivo per sofferenza del nervo mediano.

Marina è una parrucchiera, titolare del suo negozio.
Nel tempo libero fa jogging e si prende cura del nipotino. Un anno e mezzo fa Marina è stata coinvolta in un incidente stradale che le ha causato un colpo di frusta trattato con successo nel mio studio.
Si rivolge a noi a distanza di tre settimane dall’operazione per una consulenza visto il cattivo successo del primo intervento.
Marina ha una cicatrice importante, già spessa e molto poco elastica.

La cosa interessante è che i sintomi sono solo di poco diminuiti: persiste il dolore(soprattutto da sdraiata) e l’intorpidìmento sul palmo della mano. E’ consistente la riduzione della forza nella presa e in tutte le attività di manualità grossolana. Non riesce a lavorare, cosa non da poco vista la sua attività da libero-professionista. Dopo un’accurata anamnesi e un esame fisico abbiamo riscontrato un’importante alterazione di conduzione nervosa del nero mediano, data da tutta la lunghezza del nervo. il colpo di frusta che ha subito tempo prima, l’attività lavorativa che implica movimenti ripetuti e importati ha determinato una riduzione di scivolamento propria del nervo.

L’approccio è stato mirato a “dare spazio” al nervo lavorando immediatamente sulla cicatrice e sul polso. Successivamente il nervo mediano è stato trattato in tutta la sua lunghezza con tecniche di neurodinamica in modo da ripristinarne la corretta conduzione per ridurre il dolore e migliorare l’alterazione di sensibilità. Abbiamo chiesto a Marina di tornare immediatamente a praticare la sua attività sportiva: l’attività aerobica agisce efficacemente sui meccanismi del dolore. Dopo 3 trattamenti a distanza di due giorni l’uno dall’altro Marina riferisce una significativa riduzione del dolore notturno e un importante miglioramento durante il giorno: il dolore è esacerbato da alcune posizioni.

La nostra paziente ha eseguito regolarmente gli esercizi assegnati a casa. Il lavoro è stato poi rivolto al trattamento del sintomo specifico per alcune posizioni, che poi sono quelle maggiormente assunte durante la sua attività lavorativa. Abbiamo studiato un programma di rinforzo muscolare e dopo un mese dal primo trattamento ha ricominciato progressivamente a lavorare.
Marina ha eseguito due mesi di riabilitazione con una cadenza bisettimanale.
Ha imparato a trattare la sua cicatrice in maniera autonoma e le è stato chiesto di farci visita una volta al mese per testare il suo stato di salute.

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