Data pubblicazione: 14/04/2020
Ultimo aggiornamento: 14/09/2020
L'esercizio fisico è fondamentale per la gestione di molti pazienti affetti dall’epicondilite, con notevole evidenza dei benefici derivanti dal solo esercizio o come parte di un regime di terapia fisioterapica multimodale.
Nei pazienti con epicondilite cronica, l'esercizio ha dimostrato di portare verso una maggiore e più rapida regressione dal dolore, inferiore congedo per malattia, meno consultazioni mediche e maggiore capacità lavorativa.
Nonostante i chiari benefici derivanti dall’esercizio, non sono ancora stabiliti con chiarezza l'intensità, la durata, la frequenza e il tipo di carico più ottimali per la riabilitazione dell’epicondilite. Facciamo una breve premessa sul tipo di epicondilite in cui potreste trovarvi e il tipo di contrazioni muscolari che sono alla base degli esercizi e quindi della riabilitazione con il fisioterapista.
L'esercizio fisico è fondamentale per la gestione di molti pazienti affetti dall’epicondilite, con notevole evidenza dei benefici derivanti dal solo esercizio o come parte di un regime di terapia fisioterapica multimodale.
Nei pazienti con epicondilite cronica, l'esercizio ha dimostrato di portare verso una maggiore e più rapida regressione dal dolore, inferiore congedo per malattia, meno consultazioni mediche e maggiore capacità lavorativa.
Nonostante i chiari benefici derivanti dall’esercizio, non sono ancora stabiliti con chiarezza l'intensità, la durata, la frequenza e il tipo di carico più ottimali per la riabilitazione dell’epicondilite. Facciamo una breve premessa sul tipo di epicondilite in cui potreste trovarvi e il tipo di contrazioni muscolari che sono alla base degli esercizi e quindi della riabilitazione con il fisioterapista.
L’epicondilite rientra nelle classe delle tendinopatie, ossia in tutte quelle condizioni dolorose al tendine. L’epicondilite oggi è un termine caduto in disuso in ambito scientifico perché suggerisce uno stato pressoché infiammatorio: al contrario la patofisiologia di questo processo è di natura maggiormente degenerativa.
Il termine “tendinopatia degenerativa” è usato per descrivere il processo degenerativo proprio del tendine che avviene con il passare del tempo e che sfocia in una condizione di cronicità (oltre i 3 mesi), con aree focali di disorganizzazione del collagene e di ricrescita neurovascolare.
Al contrario una tendinopatia di tipo reattivo si verifica in una fase più acuta (giorni o settimane) e comunemente in risposta a un'attività a cui si è non abituati o aumentate rapidamente, con un crescita omogenea, non infiammatoria e diffusa della cellularità e della sostanza di base.
Di solito avviene un continuum di cambiamenti del tendine cioè dalla tendinopatia reattiva si potrebbe arrivare a quella degenerativa soprattutto se le cause sottostanti il problema non vengono risolte. Ecco che tutte queste condizioni al tendine vengono definite non più con il termine epicondilite ma viene sostituito dal termine epicondilalgia (dolore all’epicondilo - in questo articolo però useremo il termine più familiare epicondilite).
Dopo questo chiarimento ora vediamo i tipi di contrazioni muscolari alla base degli esercizi svolti con il fisioterapista o a casa
Cook e Purdam in questo studio scientifico
suggeriscono che la riabilitazione dovrebbe differire tra le fasi della tendinopatia, sebbene gli autori riconoscano che la differenziazione clinica sia difficile. Data l'eterogeneità della presentazione clinica e della patologia dell’epicondilite, è probabile che le modalità e le dosi ottimali di esercizio differiscano tra i pazienti con diversi stadi o livelli di gravità della tendinopatia, così come le individuali esigenze funzionali (sportivi, lavoratori manuali ecc).
In linea generale quindi si può dire che la tendinopatia reattiva richiede carichi ridotti o modificati per dare al tendine il tempo di riprendersi, che si verifica comunemente in risposta a un'attività non abituata o aumentata, e gli esercizi possono essere di natura soprattutto isometrica e poi anche concentrica. Di sovente i paziente con epicondilite afferrano presentano condizioni cliniche per le quali afferrano gli oggetti con il polso già in una posizione di estensione per evitare una maggiore contrazione dei muscoli tale da recare così meno stress e dolore, limitando di sovente anche la pronazione dell’avambraccio che altre si è causa di dolore, assieme al segno di una importante riduzione di forza nella presa: meno 50% con il polso in estensione e meno 69% in flessione rispetto al contro laterale non affetto da epicondilite...
Se vuoi approfondire leggi questo studio scientifico.
Vediamo come procedere!
Gli esercizi isometrici dei muscoli estensori del polso (Fig. 1) hanno un ruolo basato sulla loro funzione di stabilizzazione del polso in molte attività. Sebbene il loro effetto sul dolore nei pazienti con epicondilite richieda ulteriori studi, è stato dimostrato che le contrazioni isometriche producono un maggiore effetto analgesico (riduzione del dolore) rispetto all'esercizio isotonico (concentrico /eccentrico), e questo è stato osservato nei pazienti con tendinopatia rotulea al ginocchio...approfondisci scientificamente.
Per pazienti con tendinopatia reattiva o sintomi irritabili, contrazioni isometriche dolci e indolori di durata compresa tra 30 e 60 secondi, eseguite quotidianamente, con polso da 20 ° a 30 ° di estensione del polso e gomito a 90 ° di flessione, può essere più appropriato rispetto all'esercizio eccentrico che tende ad aggravare il dolore. Al contrario, nella tendinopatia degenerativa interventi come l'esercizio eccentrico che mira a stimolare una maggiore produzione di collagene e ristrutturare la matrice del tendine – ma anche concentrico- potrebbero essere più appropriati, studio scientifico per approfondire
Si raccomanda l'esercizio degli estensori del polso (Fig. 1) che iniziano con il gomito in flessione e consiste in movimenti con il polso verso l’alto (contrazione concentrica) e soprattutto verso basso (contrazione eccentrica eseguita in modo lento). Oppure svolgere solo il movimento eccentrico e risalire con l’aiuto del fisioterapista o con il supporto dell’altra mano. Nello stadio degenerativo, il dolore fino a 3/10 può essere accettabile durante l'esercizio (dove 10 è il peggiore dolore immaginabile), ma non la mattina/giorno seguente l’intervento con esercizio.
Generalmente le linee guida raccomandano l'applicazione di una graduale aumento della resistenza in tutte le fasi dell’epicondilite, concentrandosi sui muscoli estensori del polso
Alcuni studi favoriscono l'esercizio eccentrico rispetto a quello concentrico, mentre altri studi scientifici indicano nessuna differenza tra i programmi
Esistono anche opinioni contrastanti riguardo al fatto se il dolore debba essere evocato durante l'esercizio. Alcuni insistono sul fatto che il dolore dovrebbe essere evitato durante l'esercizio, mentre altri suggeriscono che il dolore durante l'esercizio - con un valore sotto al numero 5 su una scala analogica visiva di 10 - è consentito e ritenuto più vantaggioso nei termini del raggiungimento degli obbiettivi riabilitativi.
L'esercizio di estensione del polso può essere eseguito sul bordo di un tavolo con pesi liberi o elastici:
La progressione può essere raggiunta:
Un altro esercizio utile è un esercizio di presa portato al limite della soglia del dolore (Fig.2) molto utili nel condizionare i muscoli e i tendini che attraversano le articolazioni del polso e delle dita a partenza dal gomito.
Gli esercizi di supinazione e pronazione dell’avambraccio (Fig.3) risultano utili e riproducono molto bene attività funzionali di torsione (usare le chiavi): paziente in piedi o seduto, gomito flesso a 90° a contatto con il tronco, si richiede una supinazione e pronazione di avambraccio (palmo in su e in giù) afferrando un peso in mano. Il peso può essere rinforzato nella sua parte terminale esterna o interna per enfatizzare in modo alternato la contrazione dei muscoli supinatori o dei pronatori.
L’esercizio di estensione del gomito in posizione supina (Fig.4) è utile per ricondizionare il muscolo tricipite posto dietro al braccio ed è importante perché esiste un collegamento fasciale tra la parte mediale del tricipite con il muscolo pronatore rotondo creando così una catena funzionale. Posizionarsi in posizione supina, braccio posto sopra al torace a 90 gradi con piegamento del gomito a presa neutra seguito da una estensione completa.
L’esercizio per il bicipite brachiale (Fig.5): tale muscolo si inserisce sul capitello radiale, vicino all’epicondilo e al nervo radiale e può risultare utile rinforzarlo. Paziente in piedi o seduto con il braccio lungo il fianco e presa neutra, sollevare il peso piegando il gomito ruotando contemporaneamente il polso verso di sé.
Il rinforzo dei muscoli della scapola (Fig.6a) , della cuffia dei rotatori di spalla (6b) e la correzione della postura “in avanti”(6c) dovrebbero essere incluso nella riabilitazione, sulla base dei deficit precedentemente identificati. Per gli atleti coinvolti in sport di lancio o racchetta, potrebbero essere necessari esercizi pliometrici per migliorare la tolleranza al carico elastico dei tessuti durante le contrazioni muscolari esplosive.
In aggiunta agli esercizi di rinforzo dei tendini del gomito tramite il movimento del polso contro resistenze, è bene anche inserire esercizi che rieduchino il movimento del polso nei movimenti di vita quotidiana. Gli esercizi dovrebbero anche affrontare le alterazioni del controllo motorio, come la dissociazione del polso dall'estensione delle dita (Fig. 7) e il raggiungimento dell'allineamento del polso durante la presa.
Si può ricorrere dunque all’esercizio di coordinazione carpo-polso con scorrimento del palmo per la riqualificazione dell'estensione del polso (Fig. 7). Con l'avambraccio appoggiato in pronazione su un tavolo, il polso dovrebbe essere lentamente allungato facendo scorrere le punte delle dita lungo il tavolo e sollevando le nocche. L'enfasi è posta sull'evitare l'estensione metacarpo-falangea e la flessione delle dita. Ritorna alla posizione iniziale e ripeti 10 volte.
CONSIGLI E PRECAUZIONI NELLA TENDINOPATIA REATTIVA (GIORNI/SETTIMANE):
CONSIGLI E PRECAUZIONI NELLA TENDINOPATIA DEGENERATIVA (SETTIMANE/MESI):
Approfondisci su questi studi scientifici:
Lo stretching di tipo statico è definito come lo stretching passivo di una determinata unità tendine-muscolo posizionandolo lentamente e mantenendolo in una posizione massima di allungamento. Nell’epicondilite è consigliabile effettuare lo stretching con il gomito esteso e pronato, flettendo il polso e le dita simultaneamente con deviazione ulnare (polso inclinato verso il mignolo) per raggiungere in maniera più efficace il tendine del muscolo estensore breve del radio che è quello più implicato nell’epicondilite.
Si consiglia di mantenere la posizione per 30–45 secondi, con 30 secondi di pausa, ripetute 6 volte al giorno o comunque in base ai sintomi. Alcuni studi suggeriscono una cadenza con tre volte prima e tre volte dopo gli esercizi di rinforzo.
Personalmente preferisco concentrarmi sullo stretching dopo l’esercizio terapeutico dato che, se fatto prima, può causare dolore e irritazione al tendine a causa della compressione del tendine sull’osso epicondilo e quindi ostacolare l’esecuzione dell’esercizio di rinforzo.
La valutazione e il trattamento della colonna cervicale o toracica e della funzione del nervo radiale nei pazienti con epicondilite dovrebbero essere una priorità, in particolare in caso di concomitante dolore al collo o dolore diffuso al braccio o parestesia. La riproduzione del dolore laterale del gomito durante la palpazione manuale del fisioterapista e/o i movimenti attivi da parte del paziente, passivi o combinati, della colonna cervicale, dovrebbero sollevare il sospetto di dolore radicolare o riferito con origine al collo.
L'aumentata sensibilità del nervo radiale agli stimoli meccanici può essere valutata mediante test neurodinamici e la palpazione del nervo lungo la sua lunghezza.
Il test neurodinamico del nervo radiale (Fig. 8) può essere eseguito muovendo l'arto superiore nella seguente sequenza di movimenti: depressione delicata della spalla, estensione del gomito, rotazione interna della spalla, pronazione dell'avambraccio, flessione del polso e delle dita, seguita da abduzione della spalla. Un esito positivo al test richiede la riproduzione del dolore al gomito laterale del paziente e l'alterazione (peggioramento) dei sintomi mediante una manovra di sensibilizzazione, come la flessione laterale cervicale contro laterale al lato affetto (che tende il nervo in maniera più importante)
Il test neuro dinamico può diventare un esercizio nei casi in cui la fonte dei sintomi sia il nervo radiale e può essere svolto a casa o durante le sedute con il fisioterapista il quale spiegherà bene come eseguirlo. La ricerca scientifica avvalora l’esercizio per la mobilizzazione dei nervi poiché conferisce un “benefico effetto terapeutico”.
I pazienti con epicondilite possono essere rassicurati sul fatto che, molto probabilmente, la condizione si risolverà gradualmente con il riposo e tempo adeguati: gli studi indicano che dall'83% al 90% dei pazienti assegnati a un approccio di attesa (vedere come va) ha riportato un miglioramento significativo entro un anno, sebbene non sempre con una risoluzione completa della condizione.
Le istruzioni per evitare attività che provocano dolore (ad esempio non sollevando un oggetto con un avambraccio pronato) e la riduzione/astensione da carichi elevati o frequenti sono particolarmente importanti nella riabilitazione della tendinopatia reattiva al gomito. La consulenza ergonomica può concentrarsi sulla riduzione al minimo delle attività lavorative che richiedono posture del polso deviate, sforzi energici e movimenti altamente ripetitivi. I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a reintrodurre gradualmente compiti più faticosi – e qui l’esercizio terapeutico progressivo è fondamentale- e ridurre il carico tendineo in caso di recidiva.
Il paziente va informato secondo le più recenti acquisizione scientifiche derivate dallo studio delle neuroscienze: il dolore e l’impotenza funzionale che ne può derivare non corrispondono sempre alla concomitante presenza di un insulto biologico; il tendine potrebbe stare bene dal punto di vista fisiologico e chimico ma semplicemente potrebbe risultare irritato e stanco a causa di un sovraccarico continuo ai tendini del gomito.
Lavorate in serenità con il fisioterapista che saprà trattarvi nel migliore dei modi e soprattutto infondervi fiducia, pensieri positivi e propositivi verso la risoluzione della vostra epicondilite.
* Fonti Fotografiche
Fig 1, Fig 7, Fig 8: Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Management of Lateral Elbow Tendinopathy: One Size Does Not Fit All. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(11):938-949. doi:10.2519/jospt.2015.5841
Fig 2, 3, 4, 5, 6: Vicenzino B. Lateral epicondylalgia: a musculoskeletal physiotherapy perspective. Man Ther. 2003;8(2):66-79. doi:10.1016/s1356-689x(02)00157-1
Bibliografia e Link articoli scientifici:
Non-operative treatment regime including eccentric training for lateral humeral epicondylalgia
An isokinetic eccentric programme for the management of chronic lateral epicondylar tendinopathy
Fisioterapista, Osteopata, Personal Trainer
laureato in Fisioterapia con la valutazione di 110 e lode presso l’Università di Medicina e Chirurgia de L’Aquila.
Diploma di personal trainer rilasciato dall’International Sports Sciences Assotiation (ISSA) riconfermando ogni anno la suddetta certificazione tramite seminari di aggiornamento monotematici.
Diplomato in Osteopatia e in Posturologia.
La visione multicentrica della persona, secondo un’analisi trasversale volta all’individuazione delle problematiche, quindi delle risorse che risultino funzionali alla risoluzione del disturbo.
Lavora nella provincia di Fermo.