Esercizi per l'Epicondilite

L’epicondilite rientra nelle classe delle tendinopatie, ossia in tutte quelle condizioni dolorose al tendine. L’epicondilite oggi è un termine caduto in disuso in ambito scientifico perché suggerisce uno stato pressoché infiammatorio: al contrario la patofisiologia di questo processo è di natura maggiormente degenerativa.

Il termine “tendinopatia degenerativa” è usato per descrivere il processo degenerativo proprio del tendine che avviene con il passare del tempo e che sfocia in una condizione di cronicità (oltre i 3 mesi), con aree focali di disorganizzazione del collagene e di ricrescita neurovascolare.

Al contrario una tendinopatia di tipo reattivo si verifica in una fase più acuta (giorni o settimane) e comunemente in risposta a un'attività a cui si è non abituati o aumentate rapidamente, con un crescita omogenea, non infiammatoria e diffusa della cellularità e della sostanza di base.

Di solito avviene un continuum di cambiamenti del tendine cioè dalla tendinopatia reattiva si potrebbe arrivare a quella degenerativa soprattutto se le cause sottostanti il problema non vengono risolte. Ecco che tutte queste condizioni al tendine vengono definite non più con il termine epicondilite ma viene sostituito dal termine epicondilalgia (dolore all’epicondilo - in questo articolo però useremo il termine più familiare epicondilite).

Dopo questo chiarimento ora vediamo i tipi di contrazioni muscolari alla base degli esercizi svolti con il fisioterapista o a casa

• La contrazione isometrica è una contrazione muscolare statica che consiste nel mantenere ferma una resistenza esterna fornita da un peso come un manubrio da palestra, un elastico che tira verso sé ecc e non prevede il movimento degli arti o più generalmente dei segmenti ossei impegnati. Ad esempio spingere la parete del muro con le braccia rappresenta una contrazione isometrica (a meno che non spostiate il muro causando così un movimento delle braccia e qualche migliaio di euro di danno…)
• La contrazione concentrica è una contrazione muscolare dinamica che prevede il movimento dei segmenti corporei e riguarda la fase di ascesa o salita del movimento. Ad esempio portare un bicchiere di acqua appoggiato al tavolo alla bocca rappresenta una contrazione concentrica di quei muscoli che permettono, tramite la loro contrazione - e quindi il loro accorciamento - tale movimento e gesto funzionale.
• La contrazione eccentrica è una contrazione muscolare dinamica che rappresenta l’opposto di quella concentrica e, se ci rifacciamo all’esempio precedente, si riferisce al bicchiere che dalla bocca viene riposto sul tavolo e quindi alla fase di discesa. In questo caso i muscoli che “subiscono” questa discesa si contraggono in maniera eccentrica, cioè si contraggono mentre si stanno allungando. Sia la contrazione concentrica che eccentrica rientrano nella contrazione di tipo isotonico cioè in cui è presente del movimento.
• La contrazione auxotonica è un tipo di contrazione che si avvale di resistenze di solito elastiche e consiste in una contrazione concentrica o eccentrica in cui la resistenza diventa progressiva ossia all’aumentare del movimento (pensate a un elastico che tirate) corrisponde una maggiore resistenza da parte dello stesso, richiedendo l’erogazione di una forza sempre maggiore. La contrazione auxotonica aumenta progressivamente con l’accorciamento muscolare.
• La contrazione pliometrica è una contrazione dinamica di tipo concentrica esplosiva, che viene preceduta da una repentina contrazione eccentrica (contrazione in allungamento); in tal modo si sfrutta  la deformazione delle strutture elastiche che , accumulando energia, permettono un movimento più rapido.
• La contrazione Isocinetica si ha quando il muscolo sviluppa il massimo sforzo per tutta l'ampiezza del movimento, accorciandosi a velocità costante (tensione variabile); si ottiene solamente con particolari macchine, definite isocinetiche. Dopo queste doverose premesse entriamo nel vivo della riabilitazione con gli esercizi.

Cook e Purdam in questo studio scientifico

suggeriscono che la riabilitazione dovrebbe differire tra le fasi della tendinopatia, sebbene gli autori riconoscano che la differenziazione clinica sia difficile. Data l'eterogeneità della presentazione clinica e della patologia dell’epicondilite, è probabile che le modalità e le dosi ottimali di esercizio differiscano tra i pazienti con diversi stadi o livelli di gravità della tendinopatia, così come le individuali esigenze funzionali (sportivi, lavoratori manuali ecc).

In linea generale quindi si può dire che la tendinopatia reattiva richiede carichi ridotti o modificati per dare al tendine il tempo di riprendersi, che si verifica comunemente in risposta a un'attività non abituata o aumentata, e gli esercizi possono essere di natura soprattutto isometrica e poi anche concentrica. Di sovente i paziente con epicondilite afferrano presentano condizioni cliniche per le quali afferrano gli oggetti con il polso già in una posizione di estensione per evitare una maggiore contrazione dei muscoli tale da recare così meno stress e dolore, limitando di sovente anche la pronazione dell’avambraccio che altre si è causa di dolore, assieme al segno di una importante riduzione di forza nella presa: meno 50% con il polso in estensione e meno 69% in flessione rispetto al contro laterale non affetto da epicondilite...

Se vuoi approfondire leggi questo studio scientifico.

Vediamo come procedere!

Gli esercizi isometrici dei muscoli estensori del polso (Fig. 1) hanno un ruolo basato sulla loro funzione di stabilizzazione del polso in molte attività. Sebbene il loro effetto sul dolore nei pazienti con epicondilite richieda ulteriori studi, è stato dimostrato che le contrazioni isometriche producono un maggiore effetto analgesico (riduzione del dolore) rispetto all'esercizio isotonico (concentrico /eccentrico), e questo è stato osservato nei pazienti con tendinopatia rotulea al ginocchio...approfondisci scientificamente.

Per pazienti con tendinopatia reattiva o sintomi irritabili, contrazioni isometriche dolci e indolori di durata compresa tra 30 e 60 secondi, eseguite quotidianamente, con polso da 20 ° a 30 ° di estensione del polso e gomito a 90 ° di flessione, può essere più appropriato rispetto all'esercizio eccentrico che tende ad aggravare il dolore. Al contrario, nella tendinopatia degenerativa interventi come l'esercizio eccentrico che mira a stimolare una maggiore produzione di collagene e ristrutturare la matrice del tendine – ma anche concentrico- potrebbero essere più appropriati, studio scientifico per approfondire

Si raccomanda l'esercizio degli estensori del polso (Fig. 1) che iniziano con il gomito in flessione e consiste in movimenti con il polso verso l’alto (contrazione concentrica) e soprattutto verso basso (contrazione eccentrica eseguita in modo lento). Oppure svolgere solo il movimento eccentrico e risalire con l’aiuto del fisioterapista o con il supporto dell’altra mano. Nello stadio degenerativo, il dolore fino a 3/10 può essere accettabile durante l'esercizio (dove 10 è il peggiore dolore immaginabile), ma non la mattina/giorno seguente l’intervento con esercizio.

Fig.1 *vedi fonti in fondo all'articolo * Fonti Fotografiche

Generalmente le linee guida raccomandano l'applicazione di una graduale aumento della resistenza in tutte le fasi dell’epicondilite, concentrandosi sui muscoli estensori del polso 

Alcuni studi favoriscono l'esercizio eccentrico rispetto a quello concentrico, mentre altri studi scientifici indicano nessuna differenza tra i programmi 

Esistono anche opinioni contrastanti riguardo al fatto se il dolore debba essere evocato durante l'esercizio. Alcuni insistono sul fatto che il dolore dovrebbe essere evitato durante l'esercizio, mentre altri suggeriscono che il dolore durante l'esercizio - con un valore sotto al numero 5 su una scala analogica visiva di 10 - è consentito e ritenuto più vantaggioso nei termini del raggiungimento degli obbiettivi riabilitativi. 

Ricapitoliamo.

L'esercizio di estensione del polso può essere eseguito sul bordo di un tavolo con pesi liberi o elastici:

• Le contrazioni isometriche (durata 30-60 secondi) sono consigliate per la tendinopatia reattiva o irritabile molto dolorosa,
• le contrazioni isometriche possono ridurre il dolore e sono consigliate 5 serie da 45 secondi con 2 minuti di riposo (efficace nelle tendinopatie all’Achille),
• le contrazioni concentriche ed eccentriche devono essere eseguite lentamente (4 secondi per ogni direzione), completando da 2 a 3 serie da 10 ripetizioni per pazienti con epicondilite meno irritabile o degenerativa.
• L'accento è posto sul mantenimento della deviazione radiale-ulnare neutra (polso dritto in direzione dell’avambraccio), con gomito flesso entro i 90 gradi. 

La progressione può essere raggiunta:

• aumentando il carico (maggiore peso o resistenza elastica),
• eseguendo gli esercizi con contrazioni e movimenti più lenti (esempio l’isometrica fino a 90 secondi mantenendo il polso fermo),
• verso una maggiore estensione del gomito fino a lavorare con gomito dritto e pronato.

Un altro esercizio utile è un esercizio di presa portato al limite della soglia del dolore (Fig.2) molto utili nel condizionare i muscoli e i tendini che attraversano le articolazioni del polso e delle dita a partenza dal gomito.

Fig.2 *vedi fonti in fondo all'articolo 

Gli esercizi di supinazione e pronazione dell’avambraccio (Fig.3) risultano utili e riproducono molto bene attività funzionali di torsione (usare le chiavi): paziente in piedi o seduto, gomito flesso a 90° a contatto con il tronco, si richiede una supinazione e pronazione di avambraccio (palmo in su e in giù) afferrando un peso in mano. Il peso può essere rinforzato nella sua parte terminale esterna o interna per enfatizzare in modo alternato la contrazione dei muscoli supinatori o dei pronatori.

Fig.3 *vedi fonti in fondo all'articolo 

L’esercizio di estensione del gomito in posizione supina (Fig.4) è utile per ricondizionare il muscolo tricipite posto dietro al braccio ed è importante perché esiste un collegamento fasciale tra la parte mediale del tricipite con il muscolo pronatore rotondo creando così una catena funzionale. Posizionarsi in posizione supina, braccio posto sopra al torace a 90 gradi con piegamento del gomito a presa neutra seguito da una estensione completa.

Fig.4 *vedi fonti in fondo all'articolo 

L’esercizio per il bicipite brachiale (Fig.5): tale muscolo si inserisce sul capitello radiale, vicino all’epicondilo e al nervo radiale e può risultare utile rinforzarlo. Paziente in piedi o seduto con il braccio lungo il fianco e presa neutra, sollevare il peso piegando il gomito ruotando contemporaneamente il polso verso di sé.

Fig.5 *vedi fonti in fondo all'articolo 

Il rinforzo dei muscoli della scapola (Fig.6a) , della cuffia dei rotatori di spalla (6b) e la correzione della postura “in avanti”(6c) dovrebbero essere incluso nella riabilitazione, sulla base dei deficit precedentemente identificati. Per gli atleti coinvolti in sport di lancio o racchetta, potrebbero essere necessari esercizi pliometrici per migliorare la tolleranza al carico elastico dei tessuti durante le contrazioni muscolari esplosive.

Fig. 6 a b c d *vedi fonti in fondo all'articolo 

In aggiunta agli esercizi di rinforzo dei tendini del gomito tramite il movimento del polso contro resistenze, è bene anche inserire esercizi che rieduchino il movimento del polso nei movimenti di vita quotidiana. Gli esercizi dovrebbero anche affrontare le alterazioni del controllo motorio, come la dissociazione del polso dall'estensione delle dita (Fig. 7) e il raggiungimento dell'allineamento del polso durante la presa.

Si può ricorrere dunque all’esercizio di coordinazione carpo-polso con scorrimento del palmo per la riqualificazione dell'estensione del polso (Fig. 7). Con l'avambraccio appoggiato in pronazione su un tavolo, il polso dovrebbe essere lentamente allungato facendo scorrere le punte delle dita lungo il tavolo e sollevando le nocche. L'enfasi è posta sull'evitare l'estensione metacarpo-falangea e la flessione delle dita. Ritorna alla posizione iniziale e ripeti 10 volte.

Fig. 7 *vedi fonti in fondo all'articolo 

CONSIGLI E PRECAUZIONI NELLA TENDINOPATIA REATTIVA (GIORNI/SETTIMANE):

1. limitare la flessione del polso a fine movimento, quando il tendine dell’estensore radiale breve del carpo (ECRB) può essere esposto a una maggiore compressione e a più dolore 33,90. (Un approccio simile è stato proposto per i pazienti con tendinopatia di Achille inserzionale in cui viene limitata la dorsi-flessione della caviglia durante gli esercizi eccentrici e ciò ha riscosso un maggiore successo),
2. il movimento al tendine estensore radiale breve può iniziare con brevi archi di movimento, eliminando la gravità se necessario, per stimolare e nutrire i tessuti in modo indolore,
3. assicurarsi che il paziente contragga delicatamente il tendine estensore radiale breve con una presa morbida, per evitare la sostituzione con un altro tendine cioè l'estensore comune delle dita.

CONSIGLI E PRECAUZIONI NELLA TENDINOPATIA DEGENERATIVA (SETTIMANE/MESI):

1. il dolore del cliente è migliorato e gli esercizio della fase acuta non sono dolorosi,
2. contrazioni isometriche più impegnative con maggiore carico da mantenere,
3. aggiungere la contrazione eccentrica (contrazione con allungamento muscolare),
4. aiutare il compartimento dei muscoli estensori di polso a recuperare flessibilità, forza e resistenza,
5. è necessario aggiungere gli esercizi rivolti alla spalla e di rinforzo delle dita nella presa aggiungere esercizi di condizionamento graduale per il tendine estensore comune delle dita,
6. valutare le esigenze ergonomiche e la partecipazione sportiva con le modifiche biomeccaniche secondo necessità.

Approfondisci su questi studi scientifici:

• Jospt 2015
• Vincenzino et al 2003 
• Cooper, 2014 
• Cooper, 2007 

Lo stretching di tipo statico è definito come lo stretching passivo di una determinata unità tendine-muscolo posizionandolo lentamente e mantenendolo in una posizione massima di allungamento. Nell’epicondilite è consigliabile effettuare lo stretching con il gomito esteso e pronato, flettendo il polso e le dita simultaneamente con deviazione ulnare (polso inclinato verso il mignolo) per raggiungere in maniera più efficace il tendine del muscolo estensore breve del radio che è quello più implicato nell’epicondilite.

Si consiglia di mantenere la posizione per 30–45 secondi, con 30 secondi di pausa, ripetute 6 volte al giorno o comunque in base ai sintomi. Alcuni studi suggeriscono una cadenza con tre volte prima e tre volte dopo gli esercizi di rinforzo.

Personalmente preferisco concentrarmi sullo stretching dopo l’esercizio terapeutico dato che, se fatto prima, può causare dolore e irritazione al tendine a causa della compressione del tendine sull’osso epicondilo e quindi ostacolare l’esecuzione dell’esercizio di rinforzo.

La valutazione e il trattamento della colonna cervicale o toracica e della funzione del nervo radiale nei pazienti con epicondilite dovrebbero essere una priorità, in particolare in caso di concomitante dolore al collo o dolore diffuso al braccio o parestesia. La riproduzione del dolore laterale del gomito durante la palpazione manuale del fisioterapista e/o i movimenti attivi da parte del paziente, passivi o combinati, della colonna cervicale, dovrebbero sollevare il sospetto di dolore radicolare o riferito con origine al collo. 

L'aumentata sensibilità del nervo radiale agli stimoli meccanici può essere valutata mediante test neurodinamici e la palpazione del nervo lungo la sua lunghezza.

Il test neurodinamico del nervo radiale (Fig. 8) può essere eseguito muovendo l'arto superiore nella seguente sequenza di movimenti: depressione delicata della spalla, estensione del gomito, rotazione interna della spalla, pronazione dell'avambraccio, flessione del polso e delle dita, seguita da abduzione della spalla. Un esito positivo al test richiede la riproduzione del dolore al gomito laterale del paziente e l'alterazione (peggioramento) dei sintomi mediante una manovra di sensibilizzazione, come la flessione laterale cervicale contro laterale al lato affetto (che tende il nervo in maniera più importante) 

Fig.8 *vedi fonti in fondo all'articolo 

Il test neuro dinamico può diventare un esercizio nei casi in cui la fonte dei sintomi sia il nervo radiale e può essere svolto a casa o durante le sedute con il fisioterapista il quale spiegherà bene come eseguirlo. La ricerca scientifica avvalora l’esercizio per la mobilizzazione dei nervi poiché conferisce un “benefico effetto terapeutico”.

I pazienti con epicondilite possono essere rassicurati sul fatto che, molto probabilmente, la condizione si risolverà gradualmente con il riposo e tempo adeguati: gli studi indicano che dall'83% al 90% dei pazienti assegnati a un approccio di attesa (vedere come va) ha riportato un miglioramento significativo entro un anno, sebbene non sempre con una risoluzione completa della condizione.

Le istruzioni per evitare attività che provocano dolore (ad esempio non sollevando un oggetto con un avambraccio pronato) e la riduzione/astensione da carichi elevati o frequenti sono particolarmente importanti nella riabilitazione della tendinopatia reattiva al gomito. La consulenza ergonomica può concentrarsi sulla riduzione al minimo delle attività lavorative che richiedono posture del polso deviate, sforzi energici e movimenti altamente ripetitivi. I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a reintrodurre gradualmente compiti più faticosi – e qui l’esercizio terapeutico progressivo è fondamentale- e ridurre il carico tendineo in caso di recidiva.

Il paziente va informato secondo le più recenti acquisizione scientifiche derivate dallo studio delle neuroscienze: il dolore e l’impotenza funzionale che ne può derivare non corrispondono sempre alla concomitante presenza di un insulto biologico; il tendine potrebbe stare bene dal punto di vista fisiologico e chimico ma semplicemente potrebbe risultare irritato e stanco a causa di un sovraccarico continuo ai tendini del gomito.

Lavorate in serenità con il fisioterapista che saprà trattarvi nel migliore dei modi e soprattutto infondervi fiducia, pensieri positivi e propositivi verso la risoluzione della vostra epicondilite.

* Fonti Fotografiche

Fig 1, Fig 7, Fig 8: Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Management of Lateral Elbow Tendinopathy: One Size Does Not Fit All. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(11):938-949. doi:10.2519/jospt.2015.5841

Fig 2, 3, 4, 5, 6: Vicenzino B. Lateral epicondylalgia: a musculoskeletal physiotherapy perspective. Man Ther. 2003;8(2):66-79. doi:10.1016/s1356-689x(02)00157-1

Bibliografia e Link articoli scientifici:

Non-operative treatment regime including eccentric training for lateral humeral epicondylalgia

A randomized controlled trial of eccentric vs. concentric graded exercise in chronic tennis elbow (lateral elbow tendinopathy)

An isokinetic eccentric programme for the management of chronic lateral epicondylar tendinopathy

Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial

A randomized controlled trial of eccentric vs. concentric graded exercise in chronic tennis elbow (lateral elbow tendinopathy)